Alla ricerca dei domini della depressione

«Ciò che noi cerchiamo dà forma a ciò che siamo capaci di vedere»


Il filosofo e microbiologo polacco Ludwik Flick (1896 –1961), negli anni ’30 del secolo scorso sosteneva che gli stili di pensiero (Denkstile) di una data comunità di pensiero (Denkkollectiv) sono impossibili da isolare dalla loro osservazione.

Suggeriva, inoltre, che il pensiero avviene attraverso la disponibilità alla percezione diretta; in questo modo noi osserviamo i concetti all’interno di  “interacting collectives” (concetti collettivi interagenti), appoggiandosi inconsciamente ad abitudini mentali.

Questo concetto si applica a qualsiasi osservazione o rappresentazione scientifica.

In un recente editoriale pubblicato su Lancet Psychiatry nell’aprile 2024 vengono messi in discussione i costrutti sulla ricerca dei domini sintomatologici della depressione.

In questo breve scritto sono riportate alcune riflessioni stimolate dall’editoriale stesso.

I domini sintomatologici della depressione

La ricerca scientifica sulla depressione tende a dare la priorità all’ osservazione dei sintomi e alla misurazione della loro riduzione fino alla remissione.

Attraverso l’utilizzo di scale di valutazione standardizzate la ricerca scientifica ha misurato gli effetti delle terapie farmacologiche e delle psicoterapie sui sintomi della depressione.

Le principali scale di valutazione utilizzate nello studio della depressione sono:

  • Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D)
  • Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS)
    • coprono solo poco più del 50% dei domini sintomatologici della depressione

seguite dalla:

  • Beck Depression Inventory (BDI-II)
  • Patient Health Questionnaire (PHQ-9) 
    • coprono circa 1/3 dei domini sintomatologici della depressione

L’attività clinica quotidiana tenendo conto della cura centrata sul paziente sta iniziando a porsi degli interrogativi su quali siano le reali esigenze e richieste del paziente.

Iniziano ad emergere anche studi come quello di Joanna Moncrieff e del suo gruppo della University College London, di Londra sul reale ruolo dei meccanismi neurobiologici che sono alla base della depressione e della sua cura (2023). In questa vasta review, sono messe in discussione le teorie serotoninergiche della depressione, ad esempio.

Anche i domini sintomatologici oggetto di studio della ricerca scientifica sono oggetto di recenti riflessioni. Infatti, anche in questo caso sono studiati i sintomi che possono maggiormente essere oggettivabili dagli osservatori e, quindi, facilmente, quantificabili con le metodologie analitiche standard (vedi scale di valutazione citate).

Probabilmente il paziente è più interessato al raggiungimento di altri obiettivi non facilmente quantificabili ma che rappresentano i vissuti emotivi interni e le esigenze reali degli stessi così come il raggiungimento dei propri obiettivi, la qualità della vita, ripristinare il funzionamento sociale e la capacità di far fronte ai fattori di stress della vita.

I domini della ricerca e i domini del paziente

Un recente studio multicentrico internazionale condotto dal gruppo di Christopher Veal (2024) ha effettuato una review per individuare, attraverso l’uso delle principali scale di valutazione, i principali domini sintomatologici ricercati da trial clinici controllati (RCT).

I risultati ottenuti hanno confermato precedenti osservazioni. I domini sintomatologici ricercati da questi studi riguardano i seguenti ambiti:

  • malessere o tristezza, mancanza di interesse, disturbi del sonno, insonnia, stanchezza, concentrazione, irrequietezza, capacità di affrontare i compiti quotidiani, interesse per le abituali attività quotidiane.

Sono, quindi, i principali domini la cui presenza è necessaria per soddisfare i criteri diagnostici delle principali classificazioni internazionali (DSM-5 e ICD-11).

Esistono, tuttavia, altri domini sintomatologici che rispecchiano maggiormente le preoccupazioni dei pazienti e che non sono rappresentati da queste misure di valutazione.

I principali domini sintomatologici sono i seguenti:

  • dolore mentale, incurabilità, regolazione delle emozioni (ottundimento emotivo di alcuni antidepressivi), reattività dell’umore, sensazione di essere incompresi, riconoscimenti di sé, alzarsi dal letto.

Da queste osservazioni risulta chiaro che i risultati ottenuti con queste ricerche sono meno conclusivi e definitivi.

L’importanza di intercettare i domini sintomatologici della depressione

Un recente studio condotto da Bernd Löwe e dai suoi collaboratori (2024) della University Medical Centre Hamburg-Eppendorf, di Amburgo in Germania hanno valutato l’importanza della comunicazione medico-paziente sul decorso della depressione. Lo studio consisteva in uno screening della popolazione utilizzando un questionario somministrato elettronicamente dai medici di medicina generale. Il questionario utilizzato è stato il Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9), somministrato da 64 medici in diverse regioni della Germania. L’aspetto interessante dello studio non è stato solo l’indiscutibile valore dello screening della sintomatologia della depressione ma soprattutto il feedback successivo. È stato osservato che gli effetti sull’andamento della depressione nel gruppo che aveva ricevuto il feedback e quelli che non l’avevano avuto non differiva sostanzialmente dopo 9 mesi nei domini sintomatologici principali. Invece, i risultati sono stati sorprendenti per quanto riguarda i sintomi somatici della depressione e soprattutto il miglioramento della comunicazione medico-paziente-famiglia.

Dare un feedback ai risultati del test e soprattutto fornire spiegazioni determina due conseguenze decisive: una maggiore aderenza terapeutica, una maggiore consapevolezza dello stigma (forse una riduzione dello stigma?).

Al di là dei risultati di queste recenti ricerche, un approccio centrato sul paziente migliora la prognosi e la guarigione del paziente. Gli operatori attraverso questo approccio dovrebbero discutere maggiormente con il paziente gli obiettivi comuni, componete chiave dell’alleanza terapeutica.

Gli aspetti critici dei valori attuali della relazione

È importante trovare modalità che possano incuriosire, costruire un linguaggio condiviso e riflettere sugli obiettivi insieme al paziente. Bisogna trovare modalità di comunicazione condivise da tutti i protagonisti del percorso di cura. I principali ostacoli a tale percorso “etico” sono essenzialmente due: lo spazio e il tempo. Lo spazio inteso come luogo in cui non solo avviene l’incontro curatore-curante, ma anche lo spazio in cui il curato attende la sua guarigione, a sua volta occupato dal carico emotivo e fisico dei caregiver familiari. La necessità di condividere e di curare gli spazi rappresenta una necessità a cui le politiche sociali dovrebbero tener conto. Il secondo fattore di criticità è il tempo. Sommersi dalla routine quotidiana lavorativa, alle prese con un mondo crescente di aspettative burocratiche, l’operatore sanitario riesce a dedicare sempre meno tempo alla relazione medico-paziente. Le opprimenti normative burocratiche sono nate per migliorare paradossalmente la qualità della relazione medico-paziente. Per proteggere il lavoro nelle aziende sanitarie, con innumerevoli procedure sempre più parcellizzate, stanno mettendo in crisi la operabilità sanitaria con inevitabili ricadute sul sistema di qualità a cui si rivolgono. Nell’ideale operabilità sono procedure nobili e garantistiche dell’intero sistema sanitario, soprattutto del paziente che è sempre al centro dell’intero sistema. Tuttavia, la bellezza di tali procedure tende ad assumere una valenza utopistica. Quando sono immerse nella quotidianità lavorativa in sanità, fatta di rinunce, di tagli, di carenza di personale e materiali, e, di conseguenza, di carico lavorativo, stress e burnout corrono il rischio di indurre un boomerang negativo, di un feedback, questa volta negativo.

Conclusioni

Le conclusioni sono semplici. In sanità bisogna sempre

“Mettere sempre tutto in discussione”

Bibliografia

Löwe B, Scherer M, Braunschneider LE, et al. Clinical effectiveness of patient-targeted feedback following depression screening in general practice (GET.FEEDBACK.GP): an investigator-initiated, prospective, multicentre, three-arm, observer-blinded, randomised controlled trial in Germany. Lancet Psychiatry. 2024;11(4):262-273.

 Moncrieff J, Cooper RE, Stockmann T, Amendola S, Hengartner MP, Horowitz MA. The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence. Mol Psychiatry. 2023;28(8):3243-3256.

Veal C, Tomlinson A, Cipriani A, et al. Heterogeneity of outcome measures in depression trials and the relevance of the content of outcome measures to patients: a systematic review. Lancet Psychiatry. 2024;11(4):285-294.

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