Considerazioni clinico-farmacologiche sulla entità nosografica “disturbo mentale di tipo schizoaffettivo”

Nel recente «Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-III)» si legge: Disturbi Affettivi: «la caratteristica principale di questo gruppo di disturbi è una alterazione dell’umore accompagnata da una sindrome maniacale o depressiva, completa o parziale, non dovuta ad altri disturbi fisici o mentali. L’umore consiste in una emozione prolungata che colora l’intera vita psichica; generalmente include sia la depressione che l’euforia. Le sindromi maniacali e depressive consistono ciascuna di sintomi caratteristici che tendono a verificarsi assieme. In altre classificazioni questi disturbi sono raggruppati in diverse categorie che includono Disturbi Affettivi, di Personalità e Nevrotici». Disturbi Schizofrenici: «Le caratteristiche essenziali di questo gruppo di disturbi sono: presenza di manifestazioni psicotiche durante la fase acuta della malattia, presenza di sintomi caratteristici, che riguardano molteplici processi psicologici, deterioramento rispetto ad un precedente livello di funzionamento, insorgenza anteriore ai 45 anni, ed una durata di almeno sei mesi. Le turbe psichiche non sono dovute ad un Disturbo Affettivo e ad un Disturbo Mentale Organico. In una certa fase della malattia, la Schizofrenia comporta sempre delirio, allucinazioni o turbe formali del pensiero». Disturbi Psicotici non classificati altrove: Disturbo schizoaffettivo (295.70): «La categoria è riportata in questo manuale, senza criteri diagnostici, per quelle situazioni in cui non può essere posta con sufficiente attendibilità una diagnosi differenziale fra Disturbo Affettivo e Disturbo Schizofreniforme o Schizofrenia. Prima di usare la categoria di Disturbo Schizoaffettivo dovrebbero essere vagliate tutte le diagnosi riportate sopra, in particolare i Disturbi Affettivi Maggiori con Aspetti Psicotici».

Infatti, nell’ambito degli Episodi Depressivi Maggiori e in quello Maniacale è compresa la categoria con manifestazioni psicotiche associate (deliri e/o allucinazioni) che possono essere o «congrue all’umore » quando «il loro contenuto è….chiaramente in accordo con l’umore predominante » o «incongrue all’umore » quando «il contenuto delle allucinazioni o dei deliri non ha apparente relazione con il disturbo dell’umore».

E a proposito dei Disturbi Schizofrenici viene riferito «Nei disturbi dell’Affettività lo sviluppo di deliri o di allucinazioni segue ad un periodo di turbamento affettivo. Per questa ragione la diagnosi di 《Schizofrenia (meglio Disturbo schizofrenico) non viene posta a meno che una sindrome affettiva, se presente, si sia sviluppata dopo certi sintomi psicotici, oppure sia stata di breve durata in confronto alla durata dei caratteristici sintomi psicotici. La diagnosi differenziale della Schizofrenia dalle forme psicotiche dell’Affettività …, è di particolare importanza, a causa delle differenti implicazioni per il trattamento a lungo termine》.

Da quanto detto emerge chiaramente una realtà diagnostica: la diagnosi di «disturbo schizoaffettivo» si fa unicamente per esclusione e va riservata ai casi che non rispettano i criteri che definiscono «i disturbi affettivi maggiori con manifestazioni psicotiche associate» o «i disturbi schizofrenici con manifestazioni affettive associate».

E quindi una categoria di disturbi mentali definita unicamente in negativo.

Questo rappresenta una novità rispetto alle concezioni psicopatologiche classiche e meno classiche; tale novità non è stata globalmente accettata e viene riproposta alla discussione.

Vorremmo portare un contributo a questa discussione partendo dalla metodologia psicofarmacologica e attraverso quella esprimere un nostro giudizio sulla esistenza o meno di tale quadro psicopatologico.

Quanto è stato detto sulle proprietà psicotrope dei sali di litio e le conclusioni a cui la letteratura è giunta dopo più di 30 anni di studio e sperimentazione si presta al nostro intento; abbiamo pertanto ritenuto opportuno riportare alcune considerazioni, che hanno il solo scopo di servire come base per uno sviluppo futuro di studio e di analisi del fenomeno.

L’uso sistematico dei sali di litio in terapia psichiatrica risale agli anni 60 sotto la spinta dei lavori fondamentali di Cade e Schou che dagli anni 50 cominciarono ad interessarsi del loro uso nella psicosi-bipolare. L’entusiasmo era grande e lo era anche il «terrore» per i suoi effetti collaterali, ritenuti gravi, specialmente a livello renale.

Ma al di là di questo, l’entusiasmo si fondava su due constatazioni: avere una sostanza psicotropa che non «aggredisse» le sinapsi, forzandole o bloccandole (naturalmente è questa una rilettura in chiave neurotrasmettitoriale), ma le modulasse; ed in secondo luogo: svolgesse una azione preventivo-profilattica. In psichiatria era allora un’azione quasi sconosciuta e rappresentava un salto di qualità che superava il sentimento tragico di ineluttabilità in psichiatria clinica; in altre parole lo psichiatra curava la fase acuta e aspettava, sperando.

Negli anni 70 è iniziato il lavoro di trasferimento di questa «speranza farmacoterapica» alle schizofrenie, evidentemente nel tentativo di offrire loro un futuro che non rappresentasse solo quella tragica evoluzione che dentro l’animo psichiatrico era sempre presente, anche se negata, nel ricordo del concetto di «demenza precoce》.

Negli anni 80 la discussione e la ricerca scientifica si polarizza nell’uso del litio nel trattamento dei «disturbi mentali di tipo schizoaffettivo» gruppo di sindromi che non hanno trovato una loro esatta collocazione nosografica oscillanti fra i disturbi psicotici della affettività e i disturbi schizofrenici.

E tutto questo ha il significato intrinseco di una storia. E come storia di evoluzione farmacoterapica, si propongono le nostre osservazioni.

Nella Tabella 1 sono sintetizzate le fondamentali azioni dei sali di litio, dalle quali parte tutta l’ipotesi psicofarmacoterapica: il senso di quanto riportato è che i sali di litio si differenziano da altri psicofarmaci per la loro azione preventiva, nettamente superiore, in presenza di effetti collaterali e/o tossici non superiori.