Depressione giovanile: due trattamenti sono meglio di uno?

Vitiello B: Youth depression: are two treatments better than one? Lancet Psychiatry 2019 Jul 29

Nel comment della rivista scientifica The Lancet Psychiatry Benedetto Vitiello sottolinea la necessità di migliorare le strategie terapeutiche nella cura della depressione giovanile, in quanto i trattamenti basati sulle evidenze [terapia cognitivo comportamentale (CBT) e terapie antidepressive] hanno dimostrato soltanto una modesta efficacia clinica.

Poiché soltanto un terzo dei pazienti trattati o solo con CBT o solo con farmaci antidepressivi migliora in modo adeguato sembra ragionevole, continua Vitiello usare contemporaneamente le due strategie terapeutiche. Pur essendo evidente la maggior efficacia della terapia combinata son pochi gli studi finora prodotti che hanno ragionevolmente studiato tale gestione della depressione giovanile.

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Lo scopo del commento di Vitiello è stato quello di mettere in guardia dall’utilizzare acriticamente i dati dello studio di Davey e collaboratori. Lo studio, infatti, evidenzia risultati negativi in termini di efficacia sull’uso combinato della terapia psicoterapeutica (CBT) e della terapia antidepressiva (fluoxetina) che potrebbero “probabilmente scoraggiare l’uso combinato come approccio di prima linea per il trattamento di giovani con depressione da moderata a grave”.  Gli aspetti critici negativi dello studio di Davey, come evidenziato da Vitiello, comprendono il numero limitati di partecipanti (153 partecipanti), un numero insufficiente per un’adeguata analisi dei sottogruppi. Il sottogruppo di adolescenti (<18 anni) era composto da soli 25 (32%) pazienti nel gruppo CBT più placebo e 24 (32%) nel gruppo CBT più fluoxetina, con basso potere statistico per esplorare gli effetti dell’età. Tuttavia, la tendenza verso una risposta migliore per il trattamento combinato negli adulti rispetto agli adolescenti è interessante e coerente con le analisi precedenti che mostravano una minore efficacia degli antidepressivi nell’adolescenza. È stata, inoltre, utilizzata la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale, scala sviluppata per gli adulti e poco utilizzata negli adolescenti. Gli studi clinici che hanno riscontrato una superiorità di antidepressivi rispetto al placebo nei bambini e negli adolescenti hanno utilizzato una scala sviluppata appositamente per questi pazienti (March J et al, 2006). “Il placebo, sottolinea Vitiello, non è un intervento facilmente implementabile in normali contesti clinici. A causa dell’elevato effetto placebo nella depressione giovanile, non si può presumere che la CBT più il placebo abbiano lo stesso effetto clinico della sola CBT”.

Alla luce di queste considerazioni un approccio a trattamento graduale, con una iniziale monoterapia (CBT o farmaco) seguita dall’aggiunta di un’altra modalità in caso di risposta insufficiente o per prevenire eventuali ricadute, sembra essere un uso più ragionevole delle risorse.