Depressione psicotica: la sfida dei farmaci

La depressione psicotica è una forma grave di depressione caratterizzata dalla presenza di allucinazioni o deliri, o entrambi, nel contesto di un episodio depressivo maggiore e può verificarsi sia nel disturbo depressivo maggiore che nel disturbo bipolare.  

oltre alla maggiore gravità di malattia, la depressione psicotica rappresenta una sfida terapeutica per i clinici. Il rischio della ridotta risposta farmacologica alle terapie antidepressive può causare continue ricadute e un aggravamento progressivo della malattia.

Nel numero di marzo 2024 della rivista scientifica Lancet Psychiatry, il gruppo condotto da Vincenzo Oliva ha pubblicato uno studio sulle opportunità farmacologiche nel trattamento di questa grave patologica.

Lo studio

Gli autori hanno effettuato una ricerca degli articoli pubblicati sulle riviste scientifiche avvalendosi di diversi motori di ricerca [PubMed, CENTRAL, Embase, Scopus, Web of Science]. Sono stati selezioni 6313 lavori, 173 full-text, 15 report per un numero complessivo di 1161 pazienti affetti da depressione psicotica.

le scale maggiormente utilizzate eramno le seguenti:

  • Montgomery-Asberg Depression Rating Scale
  • Hamilton Rating Scale for Depression

Discussione

La combinazione farmacologica SSRI (Inibitori Selettivi del Reuptake della Serotonina) + SGA (Second Generation Antipsychotics) si sono dimostrati essere più efficaci del placebo

L’associazione fluoxetina + olanzapina è la più efficace.

Rappresenta la combinazione farmacologica più bilanciata, efficace e sicura.

Non sembra avere differenze significative rispetto al placebo in termini di sicurezza.

Possibili meccanismi d’azione terapeutica

  • Olanzapina: esercita effetti antidepressivi mediante l’antagonismo su recettori della serotonina, soprattutto 5HT2C.
  • Fluoxetina: a differenza di altri SSRI, antagonizza il recettore 5HT2C, agendo in maniera sinergica con l’olanzapina.

Modulazione combinata

Il razionale di questa associazione nel trattamento della depressione resistente è la modulazione combinata del sistema serotoninergico.

Questa combinazione ha, inoltre, un effetto di stabilizzazione del tono dell’umore.

L’olanzapina ha un profilo di efficacia favorevole, con una rapida azione sui sintomi psicotici e buon profilo di tolleranza rispetto agli altri antipsicotici.

Oltre gli effetti e antipsicotici, l’azione sinergica olanzapina- fluoxetina dovrebbe modulare alcune caratteristiche dei sintomi della depressione psicotica.

Spesso i pazienti hanno anche sintomi ansiosi, agitazione psicomotoria, disregolazione delle emozioni. In questi casi si si può sfruttare l’effetto sedativo del l’olanzapina.

La metanalisi di questo studio ha evidenziato che il trattamento farmacologico più frequente è la combinazione tra antipsicotici e antidepressivi e la deposizione psicotica rispetto alla monoterapia.

Combinazione vs monoterapia

amitriptilina + perfenazina > perfenazina da sola

floxetina + olanzapina > olanzapina da sola

venlafaxina + quetiapina > venlafaxina da sola

Monoterapia

TCA + FGAFGAo SNRI o NaSS da soli
SNRI + SGA
MonoterapiaSNRI (Venlafaxina)
NaSS (Mirtazapina)
TCA (amoxapina, imipramina, amitriptilina)

In una metanalisi di Cipriani et al., 2018) la amitriptilina è stata individuata come il più efficace antidepressivo nel trattamento della depressione psicotica a causa del suo ampio profilo recettoriale. Vanno, tuttavia, sottolineati i numerosi effetti collaterali degli TCA.


Bibliografia

Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018;391(10128):1357-1366.

Oliva V, Possidente C, De Prisco M, et al. Pharmacological treatments for psychotic depression: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2024;11(3):210-220. doi:10.1016/S2215-0366(24)00006-3

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