DISTURBO BORDERLINE DI PERSONALITÀ
Viene presentata una sintesi dell’articolo del gruppo di Leichsenring del Department of Psychosomatics and Psychotherapy dell’University of Giessen in Germania. L’articolo è stato pubblicato nella rivista scientifica JAMA. Sotto la citazione dell’articolo.
ABSTRACT
Il disturbo borderline di personalità (BPD) è caratterizzato dalla alterazione dell’immagine di sé (self-image) e delle relazioni interpersonali contraddistinte da improvvise variazioni tra due estremi: idealizzazione e svalutazione. Le persone con BPD tipicamente presentano ansia, irritabilità o disforia insieme a comportamenti impulsivi riguardanti spese e attività sessuali eccessive, abuso di sostanze o abbuffate.
EPIDEMIOLOGIA
Sebbene il BPD colpisca dallo 0,7% al 2,7% della popolazione generale il maggior tasso di prevalenza è riportato in medicina generale (primary care) con il 6%,, nei pazienti che accedono agli ambulatori psichiatrici (11% – 12%) e nei reparti psichiatrici (22%). Molte persone affette da BPD hanno altri disturbi psichiatrici così come disturbi dell’umore (ad es., depressione maggiore o disturbo bipolare) (83%), disturbi d’ansia (85%) o abuso di sostanze (78%).
PRESENTAZIONE CLINICA
I disturbi di personalità sono in genere caratterizzati dalla presenza di sintomi in 2 o più dei seguenti domini:
- Cognitivo (ad es., percepire e interpretare il sé, altre persone o eventi)
- Affettività (ad es., intensità, labilità e risposte emotive appropriate)
- Funzionamento interpersonale (modalità di risposta a situazioni interpersonali)
- Controllo degli impulsi
Questi schemi (patterns) sintomatologici sono duraturi e inflessibili e non adattabili a specifiche situazioni. Questi schemi comportamentali differiscono dalle aspettative della cultura di appartenenza dell’individuo e sono fonte di elevato stress nei clinici. Inoltre, determinano un significativo peggioramento in ambito lavorativo, sociale e altre arre di funzionamento, così come in situazioni ricreative o di adattamento.
Questo schema non si può spiegare con la presenza di altri disturbi psichiatrici o dagli effetti fisici delle sostanze (ad es., droghe o farmaci) o da altre patologie organiche (ad es., traumi cranici).
Il BPD come altri specifici disturbi di personalità è caratterizzato da un pattern pervasivo di bruschi cambiamenti nell’immagine di sé (self-image), nelle relazioni interpersonali e negli affetti, incluso improvvise variazioni delle immagini buone e cattive di sé e degli altri.
Ad esempio, un paziente può descrivere un genitore come violento, mentre pochi minuti prima lo aveva descritto come il suo migliore amico. Gli individui con BPD presentano estreme variazioni dei punti di vista di sé e degli altri che variano da un estremo all’altro.
È anche caratterizzato da notevole impulsività e da cambiamenti d’umore improvvisi associati a crisi di ansia, irritabilità e disforia nel giro di poche ore o pochi giorni.
A differenza dei disturbi dissociativi, che sono caratterizzati da una variabilità longitudinale nello stile di personalità (dovuta a una incoerenza di identità), il BPD è caratterizzato da una disfunzione persistente e pervasiva nella regolazione affettiva ed emotiva.
Queste ultime caratteristiche differenziano il BPD dai disturbi dell’umore, disturbi d’ansia, disturbi da abuso di sostanze, da disturbo bipolare I e II.
Nel disturbo bipolare I e II, per esempio, i sintomi sono ristretti all’episodio umorale e sono separati da periodi in cui gli individui non presentano segni di disturbo dell’umore.
Ulteriori sintomi di BPD comprendono rabbia intensa, sensazione cronica di vuoto, ricorrenti comportamenti suicidari e automutilazioni, grandi sforzi per evitare l’abbandono, transitori episodi di ideazione paranoide o di gravi sintomi dissociativi (ad es., disintegrazione delle usuali funzioni mentali integrate così come la coscienza, la percezione, la memoria o l’identità che portano alla amnesia o a esperienze interne o circostanti non reali).
Sebbene i sintomi non siano elencati nel DSM-5-TR, il BPD è caratterizzato da:
- Emozioni e comportamenti non appropriati all’età del paziente in situazioni non strutturate, che possono complicare il trattamento dl BPD.
La suscettibilità a non comportarsi in un determinato modo in un setting non strutturato è stata dimostrata empiricamente con test psicologici non strutturati così come il test di Rorshach o il Thematic Apperception Test.
In queste condizioni non strutturate per persone con BPD mostrano pensieri bizzarri-idiosincrasici.
VALUTAZIONE E DIAGNOSI
Nel modello categoriale dei disturbi di personalità, che usano categorie assolute (si/no) di criteri diagnostici, 5 o più di 9 criteri elencati sono richiesti per la diagnosi di BPD.
Il modello dimensionale alternativo dei disturbi di personalità del DSM-5-TR definisce i disturbi di personalità dai livelli della funzionalità della personalità (criterio A), con un punteggio compreso tra 0 e 4. Per la diagnosi di BPD è richiesto un peggioramento moderato (punteggio 2) o elevato (> 3). Nella revisione ICD11 della WHO, il sistema categoriale dei disturbi di personalità dovrebbe essere almeno replicabile da un sistema dimensionale simile a quello proposto nel DSM-5-TR.
Per identificare i pazienti con BPD, i medici di medicina generale dovrebbero valutare pazienti con ricorrenti comportamenti, minacce e gesti suicidari, comportamenti autolesivi, comportamenti potenzialmente impulsivi autolesivi (ad es., spese eccessive, sesso non protetto, abuso di sostanze, guida spericolata, abbuffate), così come rabbia inappropriata (rabbia costante, ricorrenti combattimenti fisici).
In aggiunta, i clinici dovrebbero prestare attenzione a una marcata reattività dell’umore (ad es., brevi ma intensi episodi disforici) o sentimenti cronici di vuoto e paura di essere abbandonati.
Indagare sulle relazioni interpersonali può essere di aiuto perché queste relazioni sono tipicamente instabili e intense e caratterizzate da una alternanza tra gli estremi di una idealizzazione e svalutazione.
TRATTAMENTO
Gestione clinica
I pazienti con BPD dovrebbero essere informati sulla diagnosi, sulle aspettative del decorso clinico, sulla eziologia e sulle opzioni terapeutiche. I clinici dovrebbero aver chiari i limiti e i confini, evitare di rispondere alle provocazioni, evitare le polifarmacoterapie e facilitare una comunicazione aperta e concordare con tutti i clinici che lo seguono le strategie terapeutiche. Il paziente dovrebbe essere informato sull’efficacia delle psicoterapie e che i farmaci sono indicati solo per trattare le crisi o le malattie psichiatriche concomitanti. È importante una adeguata alleanza terapeutica tra clinici e pazienti.
Farmacoterapia
Sebbene le linee guida americane della APA del 2001 raccomandassero antidepressivi (fluoxetina, lsertralina o venlafaxina), stabilizzatori del tono dell’umore (litio, carbamazepina, valproato), antipsicotici (aloperidolo), IMAO e benzodiazepine (alprazolam, clonazepam), nuove evidenze si sono accumulate nel tempo.
Nessuna classe di farmaci ha dimostrato dati evidenti per il trattamento del DBD e non ci sono farmaci che sono stati approvati dalla FDA o in UK. Per questa ragione le linee guida NICE non raccomandano la farmacoterapia per trattare qualsiasi sintomo del BPD.
Questi dati sono in accordo con review di ricerche condotte con fRMN che hanno dimostrato come i farmaci sembrano non modificare l’attività e la connettività cerebrale, mentre la psicoterapia sembra alterare l’attività e la connettività di regioni associate al controllo esecutivo e alla regolazione delle emozioni.
Le NICE raccomandano i farmaci solo per gli specifici disturbi psichiatrici in comorbidità, come la depressione maggiore. Per questi disturbi sono usati SSRI (escitalopram, sertralina, fluoxetina).
Gli antipsicotici non sono raccomandati nel BPD a medio e lungo termine. Le NICE raccomandano l’uso di un solo farmaco per ridurre il rischio di una overdose.
Per il trattamento di una crisi acuta si consiglia l’uso di sedativi anti-istaminici (prometazina) o antipsicotici a bassa potenza (quetiapina), ma non benzodiazepine (diazepam, lorazepam). La durata della terapia deve essere discussa con il paziente per favorire l’alleanza terapeutica e non è raccomandata per più di una settimana. I sedativi antistaminici come la prometazina non hanno la licenza di utilizzo negli USA e in UK, per cui dovrebbe essere ottenuto il consenso informato.
Per l’insonnia dovrebbe essere preferita un’igiene del sonno. Per breve tempo possono essere utilizzati farmaci “Z-drugs” (zolpidem, eszopiclone) ma solo nei casi gravi di insonnia e per un periodo non superiore alle 4 settimane. I sintomi a breve termine di depressione o ansia sono parte integrale della instabilità emotiva e possono essere associati a specifiche situazioni scatenanti.
Psicoterapia
La psicoterapia è il trattamento di prima linea del BPD.
Numerose metanalisi di studi randomizzati hanno dimostrato che la psicoterapia è associata ad effetti benefici per il paziente con BPD.
Una serie di metanalisi Cochrane che hanno incluso 75 studi clinici randomizzati con 4507 pazienti forniscono le evidenze sull’efficacia delle psicoterapie nel trattamento dei BPD.
Esistono diversi tipi di psicoterapie. Un sottogruppo di analisi Cochrane ha confrontato la terapia dialettico-comportamentale, la psicoterapia dinamica, la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia eclettica in 1045. Non ci sono differenze significative tra queste diverse psicoterapie.
La terapia dialettico comportamentale, una forma di terapia cognitivo-comportamentale sviluppata specificatamente per il trattamento del BPD si è concentrata sulla motivazione del paziente ad impegnarsi nelle strategie di problem-solving.
Prognosi
I pazienti con BPD ha riportato che per un periodo di 10 anni circa il 50% dei pazienti con BPD recuperare, cioè raggiunge una remissione sintomatica e un buon funzionamento sociale per un periodo di almeno 2 anni. Tra i pazienti che recuperano, il 34% perde la propria recovery e il 30% presenta episodi ricorrenti entro due anni. Un ottimo recupero, definito come remissione del BPD e buon funzionamento sociale e vocazionale completo, si manifesta nel 39% dei pazienti con BPD rispetto al 73% dei pazienti con altri disturbi di personalità.
Questi tassi di remissione possono essere migliori rispetto a quelli osservati in pazienti non trattati e possono essere associati alle terapie farmacologiche e psicoterapeutiche. Un intervento precoce consiste nella identificazione e nel trattamento del BPD in adolescenza e negli individui con sintomi sottosoglia.
Conclusioni
Il BPD colpisce approssimativamente tra il 0,7% e il 2,7% degli adulti ed è associato a un peggioramento funzionale e un aumentato utilizzo di servizi sanitari. Le psicoterapie sono terapie di prima linea, mentre le sostanze psicoattive non migliorano i sintomi primari del BPD.
Riferimento principale
Leichsenring F, Heim N, Leweke F, Spitzer C, Steinert C & Kernberg OF: Borderline Personality Disorder: A Review. JAMA 2023;329(8):670-679 – DOI: 10.1001/jama.2023.0589
Altri suggerimenti bibliografici
- Choi-Kain LW & Gunderson JG: Application of Good Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder. A Practical Guide. American Psychiatric Association Publishing, 2019
- Lejuez CW & Gratz KL: The Cambridge Handbook of Personality Disorders. Cambridge University Press, 2020
- Oldham JM, Skodol AE & Bender DS: Textbook of Personality Disorders. American Psychiatric Association Publishing, 2014
