Fattori di rischio e coronavirus

Fattori di rischio e coronavirus

Un articolo pubblicato sempre in The Lancet è il primo che identifica i fattori di rischio associati al decesso di adulti ospedalizzati per COVID-9 a Wuhan China. Suggerisce anche che i pazienti diffondo il virus per un tempo maggiore di quanto aspettato e precedentemente ritenuto.

In basso è sintetizzato  e tradotto l’articolo pubblicato in data 9 marzo 2020 in Lancet dal gruppo cinese di Fei Zhou. 

Fei Zhou et al., Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study.  The Lancet. March 09, 2020

Lo scoppio dell’epidemia

Nel dicembre 2019, la città di Wuhan, la capitale della provincia di Huebi in Cina, è diventata l’epicentro dello scoppio di una grave forma di polmonite da causa sconosciuta. Il 7 gennaio 2020 gli scienziati cinesi hanno isolato un nuovo coronavirus, un coronavirus 2 con grave sindrome respiratoria acuta [severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)]; precedentemente conosciuto come 2019-nCoV] in questi pazienti con polmonite virale, che nel febbraio 2020 è stata etichettata come coronavirus disease 2019 (COVID-19) dalla WHO.

Sebbene sia probabile che l’epidemia abbia avuto inizio da una trasmissione zoonotica avvenuta in un grande mercato ittico dove si commerciavano anche animali selvatici vivi, è diventato ben presto chiaro che si stava verificando anche un’attiva trasmissione da persona a persona.

Lo spettro clinico della infezione da SARS-CoV-2 sembra essere ampio e  va da una infezione asintomatica, ad una forma di malattia lieve del tratto respiratorio superiore, ad una grave polmonite virale con insufficienza respiratoria, fino alla morte.

Risultati dello studio

813 pazienti con COVID-19 sono stati ospedalizzati nel Jinyintan Hospital e nel Wuhan Pulmonary Hospital prima del 31 gennaio 2020.

Dopo aver escluso dallo studio 613 pazienti che erano ancora ospedalizzati e altri a cui non era stato confermato il contagio dalla valutazione del SARS-CoV-2 RNA, e nove pazienti senza informazioni attendibili, sono stati inclusi nello studio 191 pazienti ospedalizzati

54 pazienti sono deceduti durante l’ospedalizzazione e 137 furono dimessi.

La mediana dell’età: 56,0 anni di età compresa tra i 18 e gli 87 anni.

La maggior parte dei pazienti erano maschi (62%)

La comoorbidità con altre patologie era presente in circa la metà dei pazienti, con l’ipertensione arteriosa la comorbidità più comune, seguita dal diabete e dalle malattie coronariche cardiache.

I sintomi più frequenti erano:

• Febbre (> 37,3 °C) e tosse
• Produzione di espettorato
• Stanchezza
• Linfocitopenia: 40% dei pazienti

Decorso clinico

(clicca sull’immagine per ingrandire)

Terapie

• 181 pazienti (95%) hanno ricevuto antibiotici
• 41 pazienti (21%) hanno ricevuto antivirali (lopinavir/ritonavir)

• Altri farmaci: corticosteroidi sistemici e immunoglobuline

Il tempo medio (mediana) dall’esordio della malattia alla dimissione è stato di 22 giorni

La mediana temporale al decesso è stata di 18,5 giorni.

• 32 pazienti hanno richiesto la ventilazione meccanica invasiva assistita, di cui 31 sono deceduti (97%).
• L’ossigenazione extracorporea è stata usata in tre pazienti, nessuno è sopravvissuto.

La sepsi è stata la complicazione più frequente, seguita dalla insufficienza respiratoria, dalla Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS),  insufficienza cardiaca e da shock settico.

Circa la metà dei non sopravvissuti ha avuto una infezione secondaria e una polmonite ventilator-associated in 10 (31%) dei 32 pazienti che hanno richiesto ventilazione assistita.

La frequenza delle complicazioni è stata più elevata nei non-sopravvissuti rispetto ai sopravvissuti.

Le probabilità di morte in ospedale erano maggiori nei pazienti con diabete o malattia coronarica.

Anche età, linfopenia, leucocitosi e ALT elevata, lattato deidrogenasi, troponina cardiaca I ad alta sensibilità, creatina chinasi, d-dimero, ferritina sierica, IL-6, tempo di protrombina, creatinina e procalcitonina erano associate con la morte.

Nei sopravvissuti, la durata mediana dello spargimento virale è stata di 20 giorni (IQR 17 · 0–24 · 0) dall’inizio della malattia, ma il virus è stato continuamente rilevabile fino alla morte nei non sopravvissuti

La durata più breve osservata di diffusione virale tra i sopravvissuti è stata di 8 giorni, mentre la più lunga è stata di 37 giorni.

La mediana temporale dall’esordio della malattia alla comparsa di dispnea era simile nei sopravvissuti e nei non sopravvissuti, con una durata mediana della dispnea di 13 giorni per i sopravvissuti.

• Durata mediana della febbre era di 12 giorni e la tosse di 19 giorni nei sopravvissuti
  • 62 (45%) sopravvissuti avevano ancora tosse alla dimissione
  • 39 (72%) non sopravvissuti avevano ancora tosse al momento della morte

La sepsi si è sviluppata in media dopo 9 giorni (7-13 giorni) dall’esordio della malattia in tutti i pazienti, seguita dalla ARDS (12 giorni), dalla insufficienza cardiaca acuta (15 giorni), insufficienza renale acuta (15 giorni) e infezione secondaria (17 giorni).

Tra i sopravvissuti, in un paziente sono stati osservati infezione secondaria, danno renale acuto e danno cardiaco acuto ciascuno, verificatisi 9 giorni (danno renale acuto), 14 giorni (infezione secondaria) e 21 giorni (danno cardiaco acuto) dopo l’insorgenza della malattia.

Discussione

Questo studio retrospettivo ha identificato diversi fattori di rischio di decesso in adulti che sono stati ricoverati in ospedali di Wuhan con COVID-19. In particolare, l’età avanzata, i livelli di D-dimero superiori a 1 μg / L e un punteggio [Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) score] più elevati al momento del ricovero sono stati associati a maggiori probabilità di morte in ospedale.

Il SOFA score è un punteggio per la valutazione della disfunzione d’organo nei pazienti affetti da sepsi, e considera parametri inerenti i seguenti apparati/sistemi:

• respiratorio
• coagulazione
• fegato
• cardiovascolare
• SNC
• renale

Inoltre, livelli elevati di IL-6 nel sangue, di troponina cardiaca I ad alta sensibilità, di lattato deidrogenasi e linfopenia sono stati osservati più comunemente nella forma grave di malattia COVID-19.

L’attuale studio, così come avviene per le altre infezioni da SARS e MERS, ha confermato che l’aumento dell’età è associato alla morte nei pazienti con COVID-19.

I deficit associati all’età nella funzione delle cellule immunitarie T-cell e B-cell, e l’eccessiva produzione di citochine tipo 2 potrebbero determinare un ridotto controllo della replicazione virale e una risposta pro-infiammatoria più prolungata, determinando una prognosi peggiore.

Il punteggio SOFA è un buon marker diagnostico per la sepsi e lo shock settico e riflette lo stato e il grado di disfunzione multiorgano. Sebbene le infezioni batteriche siano generalmente considerate una delle principali cause di sepsi, l’infezione virale può anche causare la sindrome di sepsi. Mentre in precedenti studi è stato osservato che la sepsi si verificava in quasi il 40% degli adulti con polmonite acquisita in comunità a causa di infezione virale, lo studio attuale ha rilevato che oltre la metà dei pazienti ha sviluppato sepsi. Ancora, oltre il 70% dei pazienti aveva una conta dei globuli bianchi inferiore a 10 × 0 × 10⁹ per L o e la procalcitonina inferiore a 0 ,25 ng / mL e al momento del ricovero non sono stati rilevati patogeni batterici in questi pazienti. La sepsi è stata una complicazione frequente, che potrebbe essere causata direttamente dall’infezione SARS-CoV-2, ma sono necessarie ulteriori ricerche per studiare la patogenesi della sepsi nella malattia di COVID-19.

Le complicazioni cardiache, tra cui una nuova insufficienza cardiaca o un suo peggioramento, una nuova aritmia un suo peggioramento o l’infarto del miocardio sono comuni nei pazienti con polmonite. L’arresto cardiaco si verifica in circa il 3% dei pazienti ricoverati con polmonite.

Circa il 90% dei pazienti ricoverati con polmonite aveva una maggiore attività di coagulazione, caratterizzata da un aumento delle concentrazioni di d-dimero.

Durata dell’infezione

Il livello e la durata della replicazione del virus infettivo sono importanti fattori per valutare il rischio di trasmissione e guidare le decisioni relative all’isolamento dei pazienti.

Poiché il rilevamento dell’RNA del coronavirus è più sensibile dell’isolamento del virus, la maggior parte degli studi ha utilizzato i test qualitativi o quantitativi dell’RNA virale come potenziale marker per il coronavirus infettivo.

Per il SARS-CoV, l’RNA virale è stato rilevato in campioni respiratori in circa un terzo dei pazienti fino a 4 settimane dopo l’insorgenza della malattia.

Analogamente, la durata del rilevamento dell’RNA MERS-CoV negli esemplari delle vie respiratorie inferiori è persistita per almeno 3 settimane, considerando che la durata del rilevamento dell’RNA SARS-CoV-2 non è stata ben caratterizzata.

Nel presente studio, abbiamo scoperto che l’RNA SARS-CoV-2 rilevabile è persistito per una mediana di 20 giorni nei sopravvissuti e che è stato presente fino alla morte nei non sopravvissuti. Ciò ha importanti implicazioni sia per il processo decisionale di isolamento del paziente che per la guida sulla durata del trattamento antivirale. Nella grave infezione da virus dell’influenza, un prolungato spargimento virale è stato associato a esito fatale e un trattamento antivirale ritardato è stato un fattore di rischio indipendente per il rilevamento prolungato del virus.

Allo stesso modo, un trattamento antivirale efficace potrebbe migliorare gli esiti in COVID-19, anche se non abbiamo osservato una riduzione della durata dello spargimento del virus dopo il trattamento con lopinavir / ritonavir nel presente studio. Studi clinici randomizzati per lopinavir / ritonavir (ChiCTR2000029308) e remdesivir per via endovenosa (NCT04257656, NCT042526)

Interpretazione

I potenziali fattori di rischio sono l’età avanzata, un SOFA score elevato e livelli di d-dimero maggiore di 1 µg / L. La loro identificazione potrebbe aiutare i medici a identificare i pazienti con prognosi sfavorevole in una fase precoce. La diffusione virale prolungata fornisce la logica strategia per l’isolamento dei pazienti infetti e di interventi antivirali ottimali in futuro.