Il disturbo borderline di personalità e i suoi esordi

«Il nevrotico è un essere “difficile”: questo aspetto del comportamento nevrotico è senza dubbio quello che più colpisce le persone che lo frequentano» (Henri Ey, 1960)

Prima della pubblicazione del DSM III (American Psychiatric Association 1980), uno dei due sistemi di classificazione ufficiali dell’American Psychiatric Association insieme a quello della Organizzazione Mondiale della Sanità, ICD, il disturbo di personalità borderline accoglieva un gruppo eterogeneo di pazienti ai confini di diverse malattie psichiatriche: schizofrenici, “pseudonevrotici”, “caratteri psicotici”, pazienti il cui comportamento cronicamente instabile e irresponsabile faceva diagnosticare un’organizzazione “psicotica” di personalità e i pazienti ai limiti del disturbo dell’umore (Cassano, 1990). Studi successivi condotti negli anni ’60 hanno iniziato a differenziare queste diverse sindromi, fono alla definizione dei criteri diagnostici nel DSM III.

Queste sindromi sono state descritte tra i quadri schizofrenici a tipo di psiconevrosi (Schizofrenie pseudo-nevrotiche), quadri similnevrotici – con significato di prodromi – segnalati già da E. Bleuler, che li includeva nella “schizofrenia latente”. Sia Eugen Bleuler sia Adolf Meyer avevano osservato che una reazione schizofrenica poteva presentarsi con sintomi di tipo nevrotico. Questo concetto è stato ripreso da Hoch e Polatin che lo hanno descritto con il termine di “schizofrenia pseudonevrotica o schizonevrosi” (1). Secondo Kolb (1973) questo termine stava a indicare che:  “le dinamiche che sottendono questo disturbo hanno un carattere psicotico, ma i sintomi, almeno negli stadi inziali, sono di tipo nevrotico (una commistione di ansia, fobia, ossessione, sintomi ipocondriaci e depressivi)”(3).

La corrente psichiatrica francese degli inizi del secolo scorso definitiva le schizonevrosi, chiamate anche “schizofrenie affettive” o “pseudo-nevrosi schizofreniche”.  Questo gruppo di sindromi erano riunite da Claude (1926) nel gruppo delle “schizosi”, insieme ad alcuni aspetti dell’isteria. Lo stesso Claude sottolineava l’importanza delle crisi “”schizomaniche” indicando il loro andamento esplosivo e fugace e ne distingueva due forme principali, quella in cui predomina la fantasticheria immaginaria e quella in cui predomina la musoneria negativista. Il concetto di pseudonevrosi imperante veniva considerato in relazione alle nevrosi, o meglio alla personalità nevrotica. Seconda la definizione di Ey, “le nevrosi sono malattie della personalità caratterizzate da conflitti intrapsichici che inibiscono le condotte sociali”(2). La nevrosi sottostante, secondo questo concetto, è una nevrosi grave che può determinare il passaggio delle nevrosi gravi, dal versante nevrotico che comporta una lotta e difese efficaci e ben stabili, al versante psicotico, espressione e frutto dell’abbandono delle posizioni di lotta a profitto della disgregazione del soggetto.

Questo quadro così complesso, e probabile generatore di confusione e difficoltà diagnostiche, è stato predominante nel periodo post-bellico. La psichiatria anglosassone iniziava, comunque, a porsi il problema dell’identità diagnostica e incominciava ad utilizzare il temine borderline, o meglio di “schizofrenia borderline” che, tuttavia, veniva spesso associato dalla psichiatria americana, in maniera indistinta dal concetto di “schizofrenie pseudonevrotiche”. La descrizione di Kolb della “sindrome bordeline” stava ad indicare la presenza di rabbia, intensità affettiva, con infantilismo, dipendenza o complementarietà, ma raramente con un rapporto adulto verso gli altri. Lawrence Kolb concludeva che “Tutti i “borderline” hanno una identità del sé confusa, ed essi in genere si vedono come se “giocassero un ruolo”; e che la depressione spesso presente in questi soggetti riflette il senso di solitudine e incapacità ad entrare in relazione con gli altri – causata dai sensi di colpa e di vergogna – poiché sembra dissociata dalla rabbia.”

Nella prima edizione del Manuale di psichiatria di Arieti (The American Handbook of Psychiatry) del 1969, viene inserita la descrizione dei cosiddetti “Casi limite”. L’autrice del capito ad essi dedicati, la Prof.ssa Melitta Schmideberg, sosteneva che «Il caso “limite” rappresenta, a mio parere, un’entità clinica … al limite: 1) con la norma, 2) le nevrosi, 3) le psicosi psicogene e 4) la psicoterapia»(4). L’autrice, tuttavia, specifica che tale entità non si trova a metà strada tra psicosi e nevrosi ma il miscuglio determina qualche cosa di qualitativamente diverso. Per la prima volta, si ribadisce il principio che tali forme non costituiscono una sindrome prodromica alla schizofrenia, prepsicotica, e quindi non devono essere indicate come “schizofrenia latente, schizofrenia pseudonevrotica, etc. quindi, il concetto di forma limite che deve essere tenuto distinto dagli episodi psicotici, dalle reazioni schizofreniche temporanee o parziali dovute a stress ecc.

 L’autrice descrive che “Il disturbo borderline (caso limite) pone un serio problema terapeutico, poiché i metodi classici di trattamento delle psicosi e delle nevrosi sono inadeguati. La farmacoterapia può talvolta essere d’aiuto, ma generalmente non dà molti risultati… il ricovero ospedaliero è sconsigliabile, e la terapia ambulatoriale è piena di difficoltà; la semplice rieducazione, la suggestione, l’ipnosi hanno valore molto limitato; l’analisi ortodossa è solitamente controindicata o inefficace” (Schmideberg-Klein Melitta, 1969).

Nel DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) furono introdotti molti importanti cambiamenti nella descrizione dei disturbi di personalità, sia nella concettualizzazione sia nella classificazione degli stessi, passando da un orientamento psicoanalitico delle precedenti edizioni a un approccio più ateorico e descrittivo. In questa edizione fu aggiunto il disturbo borderline di personalità. I successivi cambianti introdotti nel DSM-III-R (APA 1987) e DSM-IV (1994) hanno cercato di migliorare la validità e l’affidabilità della categorizzazione dei disturbi di personalità (5).

Con la pubblicazione del DSM-5 (6) la descrizione del BPD ha subito un ulteriore e drastico sviluppo di un nuovo modello caratterizzato da compromissioni del funzionamento della personalità e da tratti di personalità patrologica. Questo modello è descritto della Sezione III del DSM-5 e si pone verso futuri sviluppi.

Breve bibliografia

• American Psychiatric Association (APA). Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quinta edizione, DSM-5®. Raffaello Cortina Editore Milano, 2014
• Bini L, Bazzi T. Trattato di psichiatria. Vallardi, Milano, 1971
• Ey, Bernad, Brisset. Manuale di psichiatria. Masson, 1990
• Kolb L. Psichiatria clinica, Idelson, p. 525, 1973
• Schmideberg M. I casi limite. In: Manuale di psichiatria (Arieti S., ed.) Edizione Italiana, Bollati Boringhieri editore, Torino, 1969, p. 537-557.
• Hales R, Yudofsky SC, Weiss Roberts L. Manuale di psichiatria (APP). edizione italiana, Edra, Milano, 2015.