Insonnia Familiare Fatale (FFI)

Gistau VS, Pintor L, Matrai S, Saiz A. Fatal Familial Insomnia. Psychosomatics: 47, 527-528, 2006

Introduzione

L’insonnia familiare fatale (FFI) è un malattia descritta per la prima volta nel 1986 da Lugaresi e dai suoi collaboratori. È caratterizzata principalmente da insonnia, disautonomia e da segni motori.
Nel 1992 fu proposta come malattia ereditaria autosomica dominante, determinata da una mutazione da GAD a AAC nel codone 178 del gene PRNP, causata dalla sostituzione dell’asparagina dall’acido aspartico. Questa sostituzione di un singolo aminoacido produce una degenerazione selettiva del nucleo talamico anteriore e dorsotalamico. Gli autori descrivono in questo articolo un caso clinico in cui i sintomi psichiatrici possono indicare l’esordio di diverse malattie. Un coordinamento tra clinici di diverse specialità e, quindi, un approccio multidisciplinare sono necessarie per effettuare un’accurata diagnosi

Caso Clinico

Una donna di 46 anni senza una storia precedente di disturbi psichiatrici fu ricoverata presso l’Unità Psichiatrica dell’Ospedale di Barcellona con diagnosi di sindrome depressiva e di disfunzione cognitiva progressiva. Dall’anamnesi familiare risultò che due fratelli erano stati sottoposti a trattamento farmacologico per depressione e che suo padre era deceduto all’età di 68 anni per una “non meglio” specificata demenza. Dieci mesi prima del ricovero aveva iniziato a lamentare difficoltà di concentrazione, sonnolenza, apatia, assenza di energia, anedonia (incapacità a provare piacere) e sensazione di incapacità e di disabilità. Le fu diagnosticato un episodio depressivo maggiore e iniziò ad assumere un trattamento farmacologico con antidepressivi (clorimipramina: 150mg/die) e ansiolitici (alprazolam: 1,5 mg/die) con conseguente parziale remissione dei sintomi. Durante i mesi successivi iniziò a presentare declino della memoria e confabulazione, incubi e agitazione notturna. Gli esami neurologici e fisici erano normali. L’ EEG effettuato 1 mese prima del ricovero aveva mostrato un “rallentamento moderato diffuso” dell’attività elettrica cerebrale. Al ricovero presentava una perdita di peso significativa, febbricola, ipertensione, tachicardia e difficoltà nella minzione. Era disorientata e sonnolente, con rallentamento del pensiero e umore depresso. L’esame neurologico rilevò un volume vocale abbassato, diplopia transitoria, movimenti mioclonici alle estremità e andatura atassica. I segni piramidali erano assenti e i tests neuropsicologici mostrarono anormalità subcorticali. I risultati dei tests ematologici e urinari, la radiografia del torace e le convenzionali neuroimmagini erano normali. L’EEG mostrò un rallentamento moderato senza attività periodiche o pseudoperiodiche.
Il trattamento farmacologico fu interrotto durante il ricovero. Durante il giorno la paziente mostrava un peggioramento fisico e cognitivo; era sonnolenta per l’intera giornata con apnee notturne, comportamenti bizzarri e automatismi onirici.
I sintomi non specifici e tests complementari così come il completamento meticoloso dell’anamnesi personale e familiare permise agli autori di effettuare una diagnosi. Poiché l’albero genealogico mostrava un pattern di decessi in età relativamente giovane, con rapida evoluzione e con cause non stabilite gli autori chiesero la collaborazione di un neurologo ospedaliero esperto di malattie geneticamente trasmesse; egli determinò che il padre era stato trattato in un altro ospedale e che era deceduto per una malattia genetica denominata “insonnia familiare fatale”.
Uno studio specifico della malattia portò ai seguenti risultati: i tests di disautonomia dimostrarono una alterazione vegetativa e ormonale del ritmo circadiano e una registrazione polisonnografica confermò l’alterazione del ritmo sonno-veglia e una alterazione elettroencefalografia del sonno.
Lo studio genetico confermò la mutazione quale causa della malattia. La paziente morì 3 mesi dopo.

Discussione

La FFI è un malattia rara con sintomi iniziali aspecifici, quali alterazioni motorie, perdita di peso, anergia, affaticamento, insonnia e perdita di interessi. Le malattie da prioni, così come la FFI, devono essere considerate come diagnosi differenziali quando un giovane paziente presenta sintomi affettivi non specifici con un declino cognitivo rapido e progressivo. Nella FFI i tests complementari principali spesso non portano a dati conclusivi. I parametri di laboratorio di routine, le neuro-imaging sono tipicamente normali. L’EEG, in genere normale all’inizio, diventa progressivamente più lento con una diminu-zione del ritmo alfa. Il deterioramento neuropsicologico si manifesta essenzialmente con i deficits dell’attenzione, con pro-gressivi deficits della memoria e peggioramento delle funzioni cortico-frontali che preservano i fenomeni intellettivi generali. La storia clinica rappresenta il principale indicatore diagnostico. Nel nostro caso la storia familiare è stato il fattore chiave per la decisione di effettuare tests diagnostici specifici. La polisonnografia ha confermato l’alterazione del normale ritmo sonno-veglia come il fattore clinico nucleare della malattia e gli studi genetici ne hanno confermato la mutazione.
Le famiglie non sempre sono consapevoli delle patologie dei propri membri; quindi è molto importante non sottostimare la storia familiare e clinica quando si deve indagare una malattia con progressione rapida e non specifica. Le informazioni ottenute spesso possono rappresentare un indizio per la diagnosi e la prognosi e i clinici non dovrebbero trascurare nessun strumento diagnostico clinico e familiare.

Approfondimenti on-line

• Associazione Familiari Insonnia Familiare Fatale malattie da prioni: http://www.afiff.org/
• Knight RS, Will RG. Prion diseases.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Mar;75 Suppl 1:i36-42. http://jnnp.bmj.com/cgi/content/full/75/suppl_1/i36http://jnnp.bmj.com/cgi/content/full/75/suppl_1/i36
• Collins S, McLean CA, Masters CL: Gerstmann-Straussler-Scheiker syndrome, fatal familial insomnia, and kuru: a review of the less-common human transmissible spongiform encephalopathies. J Clin Neurosci; 8:387–397, 2001
• Guilleminault, C., Lugaresi, E., at el. Fatal Familial Insomnia: inherited prion diseases, sleep, and the thalamus. Raven Press, 1994. pp.15-20.