La mania e la depressione: due entita clinico-psicopatologiche e due mondi esperenziali a confronto

Su queste premesse, il rimando a Binswanger e alla antropofenomenologia ci è sembrato conseguenziale e coerente alle nostre modalità di rapportarsi, per conoscerla e comprenderla, alla malattia mentale e alla sua esistenza nel mondo.

La nosografia leonhardiana effettua una distinzione, diagnosticamente rilevante, tra psicosi affettiva bipolare e psicosi affettiva monopolare (sono psicosi fasiche), tra psicosi cicloide e psicosi schizofreniche (psicosi sistematiche e non sistematiche, ma mai fasiche).

In particolare, la nostra attenzione è stata attratta dalle sue ricerche nel campo dell’affettività. Leonhard sostiene che possono esistere stati psicopatologici che si esprimono con una alternanza della tonalità affettiva, oppure uno stato morboso, fasico, che si manifesta con euforia o depressione, ma che non presenta mai sintomi peculiari del polo opposto, né all’intero dello sviluppo del singolo episodio né in quello dei successivi episodi. Se così fosse (lo stato euforico o depressivo modificato anche transitoriamente verso la tonalità opposta, spontaneamente o in risposta ad eventi esterni), dovremmo pensare ad una diagnosi all’interno delle forme “bipolari” (cfr. la concettualizzazione dello “spettro bipolare”).

Si realizza pertanto una prima, generale, distinzione fra forme bipolari e forme monopolari. Le forme bipolari sono intrinsecamente varie come sintomatologia; non solo compare oscillazione del tono dell’umore tra i due poli ma anche si osservano sintomi dissimili fra loro in ogni singola fase: sono, infatti, forme estremamente polimorfe. Durante il decorso della malattia sono possibili molti punti di contatto con altri quadri clinici tanto che, ribadisce Leonhard, è possibile assistere ad un vero e proprio cambiamento di manifestazioni psicopatologiche. Tutt’altro le psicosi monopolari, in cui gli stessi motivi tematici ricorrono nel tempo, senza che manifestino alcuna tendenza a deviare verso il polo opposto: sono forme pure.

Leonhard colloca la mania nell’ambito delle psicosi fasiche che comprendono:

1. la psicosi maniaco-depressiva;
2. la melanconia pura e la mania pura;
3. le depressioni pure e le euforie pure.

Tra le depressioni pure si annoverano: depressione agitata; depressione ipocondriaca; depressione d’autoaccusa; depressione di rapporto; depressione fredda. Le forme di euforia pura sono: euforia improduttiva; euforia ipocondriaca; euforia esaltata; euforia confabulatoria; euforia fredda.

Il complesso sintomatologico della mania si incontra sia nella psicosi, bipolare, maniaco-depressiva, sia nella mania pura che nell’euforia pura. Nella mania pura sono elementi psicopatologici necessari. Nei soggetti con psicosi bipolare possono non essere presenti sintomi ritenuti nodali; la mania pura differisce inoltre dalla euforia pura per il coinvolgimento globale della sfera affettiva, dell’ideazione e della volontà; nell’euforia pura invece, è solo il settore della timia ad essere colpito, e spesso non nella sua interezza.

Un analogo significato acquista la triade psicosi maniaco-depressiva/melanconia/depressione.

Kleist, maestro di Leonhard, riteneva si trattasse di “due malattie affini, con una certa tendenza ad associarsi”. Leonhard invece, parla di forme contropolari, espressione di un medesimo nucleo psichico. Infatti dice: “la mania pura è esattamente il contrario della melanconia: in questa vi è la depressione del tono dell’umore mentre nella mania l’umore è deviato nel senso dell’esaltazione… come la mania pura si contrappone alla melanconia pura, ad ogni forma di depressione pura dovrebbe corrispondere una forma di euforia pura”, cioè ad ogni forma ne corrisponde un’altra di polarità opposta.

Tutto ciò può essere osservato a partire dalla perfetta rispondenza che le varie forme trovano nella nosografia leonhardiana.

Nella euforia improduttiva sembra coinvolta “quella parte dell’affettività strettamente connessa con il corpo”; il paziente prova un sentimento di felicità senza alcun contenuto ideativo, una sensazione somatica di benessere dalla tonalità vitale. La euforia improduttiva è l’espressione contropolare della depressione agitata, anche in questa infatti è presente un caratteristico timbro affettivo vitale, senza contenuto: le idee depressive sono prive di una valida motivazione, tanto che il paziente spesso la cerca per ricavarne un aspetto di concretezza, e cosi accade nell’euforia improduttiva.

Nella euforia ipocondriaca, forma peraltro molto rara, sono le cenestopatie a dimostrare che in questa forma di euforia è compromesso lo stesso strato affettivo che è colpito nella depressione ipocondriaca.

Nella euforia esaltata, asserisce Leonhard, “come nella psicosi contropolare, cioè nella depressione di autoaccusa, dove la depressione dell’umore trae sempre nuovi temi dalle idee depressive,…l’umore si eleva rapidamente in parallelo con le idee euforiche”; infatti tanto più sono frequenti le idee di idegnità nella depressione di autoaccusa, tanto più sono illimitate le idee di grandezza nella euforia esaltata. Questo denota come sia compromesso quel campo della sfera timica al quale non sono connessi temi del corpo ma inerenti allo spirito.

Nella euforia confabulatoria l’esaltazione dell’umore è associata ad una spiccata attività fantastica. È proprio nell’attività confabulatoria di questi malati che ci spieghiamo la depressione di rapporto, sua forma contropolare “in cui la strutturazione ideativa, a tematica depressiva, si realizza con l’elaborazione di rapporti abnormi, e ciò è indice di una certa attività intellettiva”; come il depresso tende ad arrovellarsi sugli avvenimenti, così l’euforico tende ad invaderli, manipolandoli fantasticamente.

Per concludere, riportiamo Leonhard, “se ad ogni forma di depressione pura corrisponde una forma di euforia, come si è finora verificato puntualmente, ne consegue che anche la depressione fredda deve avere la sua forma contropolare, cioè la euforia fredda”.

In questa forma, estremamente rara, vi è, come nella analoga depressiva, un affievolimento dei sentimenti e della iniziativa, di cui il malato se ne rende conto; il tutto si associa ad un umore euforico.

Binswanger, nei suoi studi tesi a fornire una metodologia per la comprensione della psicosi maniaco-depressiva, si pone come obiettivo principale, la determinazione del “difetto nell’accadere del Dasein”. Giunge alla conclusione che tale “difetto” ne è l’elemento costitutivo.

Il lavoro di Binswanger deriva da alcuni concetti fondamentali della fenomenologia trascendentale di Husserl.

La nozione del tempo è il tema centrale della sua analisi: così operando arriva a dare una dettagliata descrizione della particolare modalità di esistenza del paziente maniacale.

Una tale metodologia ha come impegno continuo la comprensione delle varie modalità della temporalizzazione, ricercando cioè i momenti difettosi della costruzione intenzionale dell’oggettività temporale, “momenti costitutivi strutturali o direttive intenzionali costituenti l’oggettività temporale”. Per affrontare tale compito sono necessari i concetti husserliani di intenzionalità (la natura intenzionale della coscienza temporale) e di protentio, retentio e praesentatio (elementi pulsionali che nel loro rapporto con gli oggetti diventano i vissuti temporali futuro, passato, presente). Bisogna quindi capire la trama strutturale dei due mondi, maniacale e depressivo, cioè la struttura temporale soggettiva: i fili di tale trama subiscono un allentamento o un reintreccio nel depresso ed una vera lacerazione nel maniaco (difetto strutturale). La continuità della temporalizzazione viene alterata per un difetto dell’intenzionalità sottostante o costituente l’oggettività temporale (oggetti temporali: futuro, passato, presente). Quando il rapporto di confidenza, di continuità, di unità tra le tre dimensioni intenzionali, protentio – retentio, praesentatio, viene incrinato ne consegue una oggettività temporale alternata.

Anche in Minkowski il tema tempo viene ad assumere un grande valore e significato pur partendo da un’impostazione metodologica diversa; non si parla cioè di momenti strutturali costitutivi intenzionali ma si parte dal concetto bergsoniano dello slancio vitale (elan vital) che sarebbe il vero fondamento della vita in rapporto al futuro. L’incrinatura di tale fondamento comporterebbe lo scatenare delle diverse tappe della “disgregazione della personalità umana”. La nozione di tempo del malato è modificata in modo tale che il futuro per lui è sbarrato, gli manca la “protensione verso il futuro”.

A differenza di quello che succede nel depresso dove esistono i contenuti e pensieri tipici cui riferirsi per eseguire un’analisi del suo Dasein, nel maniaco è necessario far riferimento a momenti difettosi che fanno parte dell’area dell’essere con (Mitsein).

Va, quindi, affrontato il problema dell’intersoggettività e del mondo comune e quindi del fenomeno dell’appresentazione nella costituzione dell’alter ego e dell’ego. L’appresentazione non è una vera percezione. Come dice Husserl,”dalla presentazione o percezione di un corpo reale si giunge alla appercezione di questo o di qui alla sua appresentazione come alter ego”.

Nella mania esiste un difetto della appresentazione, della capacità di creare o partecipare in un mondo comune. Questo non vuol dire che il maniaco viva in un mondo suo diverso dal nostro ma vive, come sottolinea Husserl, in “puri presenti isolati” e questo esclude la possibilità per una considerazione vera dell’altro. Esiste cioè, una carenza della realtà alter egoica riconducibile ad una carenza del polo egoico. L’altro non è considerato un alter ego ma un oggetto da usare o consumare (il maniaco invade l’ambiente con la sua logorrea, suoi desideri e ordini, il suo intromettersi in ogni cosa).

Secondo Callieri questo è la causa che porta ad un livellamento dei significati e dei valori del mondo (vanificazione dei significati). Annullando l’altro ed il mondo non ci sono più orizzonti e prospettive, tutto è a portata di mano, il tempo diventa breve, lo spazio ampio e indefinito; il ritmo dell’esperienza vissuta è sbrigativo e veloce, tutto il mondo è fuggevole, leggero e roseo, mobile ed attivo. Biografia, intelletto e socializzazione sono privi di una continuità storica.

L’incapacità del maniaco a comprendere l’essere dell’altro è dovuta al difetto dei momenti retentivi e protentivi, esiste una prevalenza dei puri presenti.

Mentre nella persona normale le appresentazioni prevalgono sulle presenze attuali, nel maniaco le presenze attuali hanno il sopravvento. La tendenza alla momentaneità ed accelerazione psicomotoria porta il maniaco a correre nel tempo e nello spazio, il mondo rimane indietro (il depresso invece, resta indietro al mondo); ciò rende impossibile un vero incontro con il mondo; dietro al mondo maniacale vi è monotonia, angoscia depressiva.

Per concludere, secondo Binswanger, non esiste una vera antinomia fra mania e depressione ma solo una “differenza di costituzione temporale di questi due mondi”: si assiste ad una scomparsa delle pulsioni intenzionali protentio e retentio in quello maniacale e un diverso reintreccio in quello melanconico.

Dello stesso parere sembra essere K. Schneider quando scrive: “… la depressione ciclotimica e la mania stanno l’una di fronte all’altra, non come tipi ma come modi”.

Mania e depressione ci appaiono quindi come due modalità di esistenza, non come due entità psicopatologiche – separate – di malattia. Leonhard così descrive le sindromi fondamentali maniacali e melanconiche “.. l’una è costituita dall’euforia, che facilmente passa alla irritazione, dall’elevata coscienza di sé, dalla fuga delle idee, dalla logorrea, dall’affaccendamento; mentre l’altra si manifesta con depressione dell’umore, taedium vitae, sentimento di insufficienza, rallentamento del corso del pensiero, inibizione psicomotoria, difficoltà nel prendere decisioni, strutturazione dell’ideazione in senso depressivo”.

Nella melanconia, il soggetto diventa piccolo ed il mondo grande; e non esiste una interazione con il mondo; il melanconico non subisce più il mondo, sta nel mondo non con-vivendo la realtà esterna, onnipotentemente ed anergicamente  la domina; ha conquistato la sua identità protettiva nell’apatia; ha rapporto con la vita (senza viverla) nell’esperienza di morte (non più sinonimo di vuoto e nulla, come nella depressione). Nell’apatia e nella inerzia trova – paradossalmente – la sua “forza ed energia”; si rapporta con il mondo e lo trasforma sulla base del suo essere attuale, vede il mondo a somiglianza di sé, non è influenzato dal mondo. L’essere vivo ma non vitale. Il depresso melanconico diventa, narcisisticamente, eterno. Il tempo viene fermato. La sofferenza si è eternizzata in una vita senza vitalità. Il suicidio è l’unica possibilità di recuperare il proprio progetto esistenziale, quello di non essere mai nato. Il suicidio nel melanconico assume il significato esistenziale di non più subire il tempo, ma determinarne la finitezza.

Mania e melanconia eternizzano il proprio essere (psicopatologico)nell’esperire il tempo eterno, statico che si svolge nelle due direzioni verso il nulla del prima (il melanconico) e del dopo (il maniacale); il melanconico ferma il tempo, il maniacale lo accelera, nel melanconico e nel maniacale non c’è però un prima e un dopo (umano), esiste solo il nulla, il non essere, il vuoto, la morte.

Melanconia e mania rappresentano una patologia del tempo personale, soggettivo, esperienza del tempo che passa; rottura del rapporto fra tempo oggettivo (dell’orologio) e tempo soggettivo; rottura del progetto esistenziale, frattura fra tempo biologico (compreso fra nascita e morte) e tempo individuale (vita e morte, essere e non essere, luce e buio).

Al di là della fenomenica clinica, mania e melanconia si ritrovano “congiunte” e “fuse” nelle forme contropolari di euforia fredda e depressione fredda, di euforia confabulatoria e di depressione di rapporto; forme contropolari in cui affetti e fantasia hanno perso ogni rapporto con la realtà. Nella mania e nella melanconia non vi è il ricordo inconscio (memoria) della nascita, origine del tempo umano (finito) e dello spazio (esistenza, vita). Nascita e morte – nella loro non – esistenza umana – si con-fondono nel tempo presente – maniacale e melanconico – non più vissuto ed esperito.

Mania e melanconia hanno il significato di esistenze mancate, interrotte; mania e melanconia hanno il significato, paradossale, di tentativo di ricostruire il filo del tempo, smarrito nel labirinto della vita; i comportamenti, accelerati ed inibiti, rappresentano le difese – di polarità opposta – dal vuoto interno vissuto come impotenza, sinonimo del non essere e della morte e della non nascita. “Lo spazio e il tempo sono presenti nei processi sensoriali. Non sono per se stessi oggetti primari, ma investono tutta la oggettività. … Nessuna sensazione, nessun oggetto sensibile, nessuna immagine ne è esente. Ogni cosa, nel mondo che ci si presenta, viene a noi nello spazio e nel tempo e noi la esperimentiamo esclusivamente in questi termini” (Jaspers, 1913)

Sul piano clinico, diventa più aderente alla realtà quanto previsto in termini nosografici da Leonhard sulla base dei seguenti criteri: 1) la fasicità,2) la polarità e 3) variabilità fenomenica. Il primo criterio fa distinguere le psicosi funzionali affettive da quelle schizofreniche sistematiche; il secondo, le distingue secondo la monopolarità, maniacale o depressiva, e la bipolarità, maniaco-depressiva; il terzo è elemento psicopatologico distintivo e caratterizzante fra forme bipolari (polimorfe) e monopolari  (statiche, sempre uguali con scarsa o assente variabilità fenomenica nei successivi episodi).

Sembra di poter intravedere meccanismi di funzionamento della mente tipici della affettività, l’andamento fasico e la risposta maniacale o depressiva (la qual cosa si ritrova anche nelle psicosi cicloidi descritte da Kleist e da Leonhard) ed il viraggio possibile sotto stimolazione da depressione a mania e viceversa. Le forme monopolari sembrano collegate ad una struttura (psicobiologica) rigida e stabile sia sul piano della psicopatologia che della fenomenica; quelle bipolari sembrano collegate a strutture più dinamiche, con modalità di risposta più variegate e polimorfe ma sempre ritmate da cadenze e sequenze riconoscibili ed identificabili. Le forme monopolari appaiono più arcaiche, quelle bipolari più recenti, dalle prime – probabilmente – derivabili.

Ci sembra di poter concludere che la nosografia di Leonhard possa essere compresa alla luce delle ipotesi comprensive di Binswanger su mania e depressione. Le forme nosografiche di Leonhard potrebbero rappresentare le costituzioni temporali di due mondi, quello maniacale e quello depressivo; le forme bipolari il fallimento di questo tentativo, con successiva riorganizzazione all’interno di un tempo che è esclusivamente soggettivo. Il rapporto con il tempo oggettivo, il tempo degli altri ed il tempo biologico è rotto; questo rapporto non esiste né nelle forme bipolari né in quelle monopolari; né nella mania né nella melanconia. Tutte queste condizioni hanno il significato di allontanamento dal mondo, collocando l’esistenza in uno spazio ed in un tempo altro; questo allontanamento viene ottenuto attraverso uno sfasamento in avanti o indietro in rispetto al tempo oggettivo e al tempo biologico. Mai viene creato e costituito un tempo presente condiviso, sempre attimi che quando sono, non sono già più o sono già stati.

Nella mania e nella melanconia – nei grandi estremi – la costituzione dell’esistenza diventa atemporale (eterna, fuori da noi, onnipotente), non più scandita dai ritmi della vita, della relazione, dell’essere con e dell’essere in. L’esistenza nella mania e nella melanconia non assume senso e significato. Non esiste la memoria del proprio essere, non si costituisce l’esistenza personale, ma solo un esistere che è indipendentemente dal proprio essere³.

Maria è una donna di 40 anni, sposata, ha un figlio di 17 anni. Ha una psicosi maniaco-depressiva. Due anni fa ha avuto un episodio maniacale che è durato circa 4 mesi; ne è seguito un episodio depressivo con caratteristiche melanconiche; attualmente è in condizione di eutimia clinica ed assume sali di litio. È apprensiva; vive alla giornata; il ricordo della mania la illumina (d’immenso), quello della depressione la oscura (nell’infinito dell’universo, stellare). Attualmente non ha un progetto di vita (che vada oltre al presente), il suo futuro oscilla (come il pendolo) fra la mania e la depressione. Riempie il suo presente nell’apprensione per la salute ed il successo del figlio (che presenta attualmente sintomi di tipo ossessivo); non esiste altro che abbia un senso ed un significato nella sua vita; ma, clinicamente sta bene e sul piano terapeutico si dovrebbe progettare il futuro! Così racconta la sua esperienza maniacale: “allora stavo bene, anzi benissimo (gioisce); avevo pensieri e sentimenti che ora vedo fuori della realtà (si intristisce), ma che allora mi riempivano la vita. Credevo di essere nobile e di discendere da una dinastia di nobili; mi potevo permettere tutto, o quasi, e compravo, ordinavo; gli altri non capivano, io non spiegavo e mi irritavo, ma non importava, io sapevo di essere nobile. Ad un certo punto tutto è cominciato a cambiare, vedevo tutto diverso e buio, tutto si stringeva intorno a me e mi respingeva indietro, provavo delusione, soffrivo e perdevo la mia nobiltà. Mi sentivo stanca, spossata, non potevo fare più nulla (si ferma, anergica). Avevo per un attimo pensato di aver trovato la soluzione della mia vita, mi sentivo delusa, spossata, priva di speranza, soffrivo, ma non avevo questo sentimento, mi sentivo come morire”.

Era finita una illusione di vita, fantastica; la delusione, successiva, metteva in evidenza il profondo difetto strutturale (era il primo episodio melanconico, come l’episodio maniacale era il primo della sua vita).