La “naturalizzazione” della psichiatria

L’articolo della settimana segnalato da Neamente è quello di Carsten Korth, Heiner Fangerau, pubblicato il 23 marzo 2020 sulla rivista The Lancet Psychiatry. Come sottolineano gli stessi autori, è un articolo provocatorio che valuta le difficoltà, le paure e le resistenze degli psichiatri di ricercare, individuare e accettare eventuali  biomarcatori biologici per la diagnosi delle patologie psichiatriche; e “sostenere che i fattori che resistono alla completa naturalizzazione hanno un precedente storico, ma questa resistenza potrebbe eventualmente essere superata… potrebbero essere percepiti come provocatori… ma è nostra intenzione iniziare una discussione produttiva”.

Saranno evidenziati i singoli paragrafi dell’articolo

“Poiché la medicina è orientata verso le scienze naturali, i clinici prendono in considerazione l’obiettività meccanica, soprattutto definita in termini molecolari più affidabile delle interpretazioni soggettive dei segni o delle descrizioni fornite dai pazienti.

Di conseguenza, in molte discipline cliniche, è diventato uno standard la delega della maggior parte delle diagnosi cliniche alla misurazione di variabili biologiche. In quasi tutte le discipline mediche si cercano attraverso prelievi ematici marker biologici che sono alla base dei processi patologici. Al contrario, gli psichiatri continuano a fare affidamento esclusivamente sulle diagnosi cliniche in assenza di eventuali biomarker affidabili”.

Evoluzione della diagnosi clinica della schizofrenia

La diagnosi della schizofrenia rimane esclusivamente clinica.  Partendo da una rapidissima sintesi sull’evoluzione della diagnosi della schizofrenia (da Kraepelin agli attuali sistemi diagnostici dei DSM e ICD) sostengono che “L’idea implicita dietro la generazione di questa complessa psicopatologia [schizofrenica, nei sistemi diagnostici attuali] era che una descrizione fenomenologica sempre più approfondita attraverso l’auto-descrizione potesse facilitare la scoperta di correlati biologici, una speranza che non è stata mai realizzata”.

L’aspetto critico di tale auto-descrizione della sintomatologia, come indicata nei criteri diagnostici, con la loro variabilità delle scelte consentite (ad es., due dei cinque sintomi) ha portato  “teoricamente a centinaia di diverse combinazioni sintomatologiche, a volte consentendo di assegnare la stessa categoria diagnostica a pazienti con sintomi non sovrapposti“. L’eterogeneità, la soggettività e l’elevata variabilità nelle scelte diagnostiche ha determinato “un’alta frequenza di diagnosi errate iniziali della schizofrenia – in circa il 50% dei casi – principalmente come disturbi dell’umore o dell’ansia, con solo il 65% di stabilità diagnostica lifetime“. [Lopez-Castroman J, Leiva-Murillo JM, Cegla-Schvartzman F et al. Onset of schizophrenia diagnoses in a large clinical cohort. Sci Rep. 2019; 99865]

Lo stato attuale delle conoscenze sui marcatori diagnostici ematici per la schizofrenia

“Sono stati fatti diversi tentativi per sviluppare test diagnostici per consentire la diagnosi clinica della schizofrenia. Gli approcci attuali possono essere divisi in test genetici, proteomici e immunologici“.

La ricerca scientifica sui test biologici, tuttavia, non fornisce attualmente risultati attendibili per consentire la loro utilizzazione nella pratica clinica.

Problemi metodologicici

La eterogeneità clinica della schizofrenia, come già osservato da Kraepelin, porta a un enigma: “se la categoria diagnostica clinica della schizofrenia include differenti sottotipi biologici, gli effetti statisticamente significativi su una variabile biologica per uno specifico sottotipo biologico potrebbero essere diluiti un pool di molti sottotipi”. Gli autori riflettono: “In questo modo, gli effetti statistici potenzialmente significativi potrebbero essere nascosti in un’analisi complessiva nell’ambito della diagnosi di schizofrenia: solo grandi sottogruppi con forti dimensioni potrebbero “sopravvivere” alla diluizione statistica. È importante sottolineare che l’aumento della dimensione complessiva non modifica il rapporto dei sottogruppi e quindi non porterà a evidenze più significative ma soltanto a una maggiore sensibilità del rilevamento“.

“Questo enigma rappresenta la cosiddetta situazione Catch-22 nella ricerca della schizofrenia: per iniziare un’indagine biologica, è necessario iniziare con una diagnosi clinica “ad ombrello”; farlo, tuttavia, potrebbe diluire le dimensioni dell’effetto di sottogruppi definiti biologicamente“

[Trossbach SV, Bader V, Hecher L et al. Misassembly of full-length Disrupted-in-Schizophrenia 1 protein is linked to altered dopamine homeostasis and behavioral deficits. Mol Psychiatry. 2016; 21: 1561-1572].

Gli autori entrano ora nel vivo della questione e delle considerazione che potrebbero sembrare provocatorie ma che possono spingere a riflessioni utili per la diagnosi e la cura del disturbo schizofrenico

Paure professionali

“Storicamente sono documentate  paure  tra i professionisti ogni volta che nuove tecnologie venivano introdotte nelle discipline mediche. L’autorità clinica dei medici si basava sulla loro abilità nell’interpretare i segni e i sintomi valutati e descritti. La tecnologia minacciava questa autorità. Per esempio, l’introduzione dello stetoscopio o della misurazione della pressione sanguigna fu percepita come un attacco all’esperienza acquisita attraverso molti anni di pratica. E in effetti, l’introduzione del test di Wassermann per la neurosifilide nella psichiatria clinica ha comportato una riassegnazione della neurosifilide da un disturbo psichiatrico a una malattia infettiva. Di conseguenza, la psichiatria ha perso fino al 13% degli ex pazienti”.

“Timori simili potrebbero esistere oggi nei confronti di qualsiasi diagnostica invasiva per la diagnosi della schizofrenia, perché molti psichiatri hanno trascorso anni ad acquisire competenze per differenziare i sottotipi clinici utilizzando una diagnosi basata sulla fenomenologia. Tali obiezioni sono state persino formulate in termini morali: “non è eticamente accettabile per uno psichiatra delegare un compito di monitoraggio a una macchina“.

“Questa opposizione si riflette in parte nel DSM-5, che raccomanda di utilizzare la diagnostica fisica e invasiva solo per escludere altre malattie organiche”.

In un sondaggio condotto su 500 psichiatri campionati casualmente in Francia, di fronte a una possibilità tecnologica innovativa e innovativa che consentirebbe una diagnosi precoce della conversione in psicosi, “diversi intervistati hanno indicato che si rifiuterebbero di introdurre un trattamento antipsicotico preventivo basato su una previsione fatta in questo modo”.

Contraddizioni concettuali

“Le diagnosi cliniche per i disturbi psichiatrici, comprendenti la schizofrenia, dipendono dal conteso culturale e sociale in cui sono applicati e che in tal senso hanno margini di discrezionalità”.

“Un test puramente biologico potrebbe minare l’autonomia degli psichiatri, la loro immagine, la loro capacità nel formulare una diagnosi contesto-specifica con la libertà di adattare i criteri diagnostici ai contesti culturali e religiosi“.

“È stato anche considerato che una esclusiva diagnosi biotipica potrebbe portare all’essenzialismo, il che significa che una essenza sottostante (ad esempio, gene, neurobiologia) causa deterministicamente l’istituzione di nuove categorie inclini alla disumanizzazione e alla assenza di empatia. [Lebowitz MS, Appelbaum PS. Biomedical explanations of psychopathology and their implications for attitudes and beliefs about mental disorders. Annu Rev Clin Psychol. 2019; 15: 555-577].

“Per alcuni psichiatri una prospettiva biologica potrebbe essere percepita come incompatibile con la loro visione della mente (ad esempio, una  una mentalità dualistica cartesiana afferma che un divario esplicativo, che separa mente e corpo non può essere spiegato con mezzi scientifici). La percentuale di scienziati con credenze dualistiche è stata sorprendentemente stabile negli ultimi 100 anni per circa il 40%.  [Demertzi A,  Liew C, Ledoux D et al. Dualism persists in the science of mind. Ann NY Acad Sci. 2009; 1157: 1-9]

“Un aspetto fondamentale nella naturalizzazione derivante dall’idea che la mente non possa essere valutata biologicamente influenza la volontà di eseguire o finanziare ricerche biologiche fondamentali in psichiatria e può perpetuarsi come profezia negativa che si autoavvera”.

Conclusioni

I discussi limiti in psichiatria relativi alla possibilità di effettuare esami ematologici per diagnosticare la schizofrenia non saranno superati facilmente.

“Realisticamente, solo cambiamenti lenti e preferibilmente quelli con rilevanza pratica immediata vinceranno a breve termine, come la diagnosi dei sottotipi per l’assegnazione della terapia.

L’adeguamento a lungo termine dipenderà dalla forza del cambiamento nella cultura diagnostica. Il superamento della situazione di Catch-22 della psichiatria biologica, in cui l’identificazione dei sottogruppi viene persa riunendo i risultati sotto l’ampio ombrello di una diagnosi clinica che suggerisce erroneamente l’omogeneità, dovrebbe essere della massima priorità. I tentativi di superare questa situazione non dovrebbero essere legati a un valore terapeutico immediato. La prevenzione, ad esempio, si basa su diagnosi e comprensione delle malattie per le quali non esistono terapie causali.

I timori della deprofessionalizzazione possono essere superati sostituendo le vecchie competenze cliniche con nuove competenze, che collegano le conoscenze cliniche con le competenze della macchina (ad esempio analoga all’elettrocardiogramma o all’interpretazione dei parametri biochimici).

Il peso e l’interpretazione di tutte le informazioni a portata di mano è un compito medico di routine che include l’integrazione di diversi concetti di malattia.

L’antropologa Annemarie Mol, ad esempio, ha osservato che più set di dati relativi al paziente che rappresentano diverse concettualizzazioni della malattia (ad es., referti patologici, osservazioni cliniche, risultati radiografici) sono raggruppati nel dossier del paziente.

Questi dossier dei pazienti alla fine costituiscono i cosiddetti oggetti comuni virtuali, che sono uno strumento per integrare diversi concetti di malattia. Pertanto, in pratica, l’integrazione di multipli framework è già una parte essenziale del ragionamento medico. Per aumentare l’esperienza per ridefinire i sottogruppi di pazienti con schizofrenia con metodi biologici, inclusi esami del sangue o altri mezzi basati sulla tecnologia, i consigli di psichiatria dovrebbero essere motivati ​​per aggiungere peso alla formazione neuroscientifica all’interno dei curricula per gli studenti di psichiatria”.