Tentativi ed errori nella demenza

Il trattamento dei sintomi della demenza richiede un uso giudizioso dei farmaci tra tentativi ed errori. Tratto da Richmond LM. Treating Symptoms of Dementia Requires Trial and Error, Judicious Use of Medication. Psychiatry News, 3 aug 2018

Nessun farmaco è stato approvato dalla FDA per la gestione dei sintomi psicologici e comportamentali della demenza [behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD)], quali l’ansia, l’apatia, la depressione, i deliri/allucinazioni, ad esempio. Il mancato trattamento di questi sintomi può determinare grandi rischi per il paziente e un aumentato carico assistenziale dei caregiver.

Rajesh R. Tampi, responsabile della psichiatria geriatrica e direttore del programma residenzaile del Case Western Reserve University’s MetroHealth Program, ha sviluppato un algoritmo terapeutico che può aiutare i clinici a gestire il BPSD e limitarne gli effetti collaterali. L’algoritmo è basato su una meta-analisi, review e studi condotti dal team di Tampi

I clinici del MetroHealth hanno usato un modello di cura centrato sul paziente e che ha coinvolto i familiari nella discussione del paino terapeutico iniziale.

“La valutazione (dei BPSD) è il primo e il più importante passo da fare. Molte volte, i pazienti e i loro familiari non realizzano che il loro caro sia affetto da demenza” dice Tampi. I clinici devono raccogliere una anamnesi completa, iniziando da un esame fisico, inclusi esami ematologici e urinari, devono ricercare i valori di Vitamina B12 e dei livelli di folato. Successivamente, deve essere quantificata la gravità della demenza con una valutazione formale attraverso i seguenti strumenti di valutazione, gratuiti e facili da somministrare:

• Montreal Cognitive Assessment (MoCA),
• Pittsburgh Agitation Scale
• Functional Assessment Screening Tool (FAST)

È importate conoscere l’eziologia dei BPSD poiché il trattamento differisce se un sintomo è causato dalla esacerbazione di un preesistente disturbo psichiatrico o dalla progressione della demenza.

Malattie organiche, soprattutto polmonari, dolori, stipsi e infezioni del tratto urinario, possono essere causa del problema. Bisogna chiedere a tutti i pazienti quali farmaci assumono o se sono comparsi nuovi sintomi, compreso dolore, frequente minzione o bruciore dopo la minzione.

In numerose meta-analisi e review sistematiche, interventi non faramacologici, come gli interventi psicoeducazionali, trainig del caregiver, e terapia cognitiva sono stati trovati essere efficaci quanto gli interventi farmacologici. Una eccezione a questo approccio è se il paziente sta presentando “comportamenti di emergenza”, così come aggressività, violenza, o paranoia, che necessitano di un intervento farmacologico di emergenza.

Tampi descrive le seguenti ulteriori raccomandazioni:

• Amplificatori cognitivi: per demenze da media a moderata, l’algoritmo dice di iniziare con un inibitore dell’acetilcolinesterasi (AChEIs) e per le demenze da moderatamente gravi a molto gravi, associare al AChEIs la memantina. Questi sono ben tollerati dai pazienti e possono rallentare il declino cognitivo e la comparsa di nuovi sintomi. Tuttavia, per i pazienti che presentano già una demenza grave e una scarsa qualità della vita, raccomanda di tenere un incontro con i familiari sugli aspetti etici.
• SSRIs: sebbene le psicosi dovute alla demenza sembrano simili alla schizofrenia, la loro eziologia è molto differente. A causa di ciò, gli antidepressivi hanno molte evidenze di efficacia per i BPSD. Tampi diche che tipicamente inizia con escitalopram, mirtazapina e sertralina.
• Benzodiazepine: Tampi avvisa che le benzodiazepine dovrebbero essere evitate nei pazienti geriatrici perché causano un peggioramento della cognizione e possono creare una eccessiva sedazione, incrementando il rischio di cadute.
• Antipsicotici atipici: numerose review hanno trovato che gli antipsicotici atipici danno solo un modesto vantaggio rispetto al placebo nei pazienti con BPSD, ma hanno significativi effetti collaterali, compreso il peggioramento della cognizione. Quando questi farmaci sono necessari, per il trattamento di una aggressività resistente al trattamento, delirium e allucinazioni, basse dosi di aripiprazolo, olanzapina, quetiapina o risperidone possono essere usate. Tuttavia, aggiunge che l’aloperidolo è il miglior farmaco nei pazienti con delirium.

Quando sono prescritti farmaci per i pazienti con BPSD è importante, afferma Tampi iniziare con dosi basse e aumentarle lentamente. Dopo che i sintomi si sono stabilizzati per 4 – 6 mesi, Tampi consiglia di iniziare a ridurre le dosi, se possibile. Rivaluta regolarmente la tossicità, ogni otto-dodici settimane, e mette in guardia contro l’uso della polifarmacia, a meno che il paziente non risponda a tutte le monoterapie.

“Se stai aspettando che tutti i comportamenti diminuiscano prima di dimettere un paziente, sappi che ciò non accadrà mai”, ha detto Tampi. Egli incoraggia i caregiver a chiamarlo se si manifesta una preoccupazione una volta che il paziente è stato dimesso, così da poter dare consigli su altri suggerimenti da provare. “Questa semplice tecnica educativa può ridurre la durata del ricovero e ridurre i tassi di riammissione”.

Per informazioni sul protocollo utilizzato da Tampi contattarlo a: rajesh.tampi@yale.edu .