Umiltà e pratica in medicina

di Harvey Max Chochinov. CMAJ. 2010 August 10; 182(11): 1217–1218

Lo scrittore scozzese J.M. Barrie scrisse “La vita è una lunga lezione di umiltà”. A prima vista gli argomenti medicina e umiltà sembrerebbero una combinazione improponibile.  L’educazione e la formazione per il raggiungimento della certezza nella pratica della medicina – con l’abbandono lento e inesorabile dell’umiltà – inizia già nei primi anni di medicina. Attraverso il percorso formativo e professionale, l’ignoranza, nel senso di non conoscenza, è sostituita dalla conoscenza e il dubbio è spodestato dalla sicurezza. Nel suo libro “The Silent World of Doctor and Patient” , Jay Katz affermava che la “socializzazione del medico rinforza la tendenza umana universale ad allontanarsi dalle incertezze..… e porta i medici ad assumere un ruolo di «portatori di certezze»”. Ma essere umili significa conoscere i limiti delle proprie capacità, delle proprie conoscenze e della propria importanza. L’umiltà nei medici differenzia il sapere quale malattia affligge il paziente e il capire come il paziente stesso sente di averla. L’umiltà differenzia cosa è clinicamente indicato per quella malattia da quali siano le scelte terapeutiche più appropriate per il paziente; l’umiltà separa anche la conoscenza di ciò che dovrebbe avvenire in determinate circostanze cliniche da ciò che accade.

Sir William Osler, considerato il “padre della medicina moderna” sapeva bene che mentre alcune cose possono essere conosciute, altre devono essere dedotte o provate. Una mattina, Osler fu scoperto da un collega “mentre cercava di farsi passare un tubo nello stomaco, con i conseguenti conati di vomito che tale procedura induce”. Quando gli fu chiesto cosa stesse facendo, rispose: “Bene, spesso sottoponiamo le persone a tutto ciò, e ora io ho trovato cosa provano nel farlo”. La saggezza portò Osler ad apprezzare le cose che caratterizzano la vulnerabilità umana e la condizione del paziente; l’umiltà lo aiutò a conoscere quali siano gli aspetti della sofferenza umana che non sono facili da penetrare. “Questa grazia di umiltà”, scrisse Osler “è un regalo prezioso”. Anni dopo, Osler provò l’esperienza di essere un paziente quando fu ricoverato per il trattamento di una grave forma di malattia vascolare. Egli si dolse che “un uomo privato dei suoi pantaloni perde non solo l’indipendenza ma anche l’identità – spesso la speranza”.

Nel suo modo criptico, Cushing dichiarava la sua umiltà, riconoscendo che la vera essenza di ciò che siamo e del nostro posto percepito nel mondo sia diluibile nella condizione del paziente. Per Cushing, essere un paziente era un affronto personale ed amaro. Per Osler, era la pietra angolare della cura compassionevole.

Le malattie, o anche il trattamento delle malattie, impongono uno stato di vulnerabilità che può minare il senso stesso del sé di una persona. Come i medici vedono i pazienti o, più specificatamente, come i pazienti possono essere visti può influenzare il loro senso di dignità. Noi potremmo pensare di noi stessi come uno specchio, dove i pazienti cercano qualche riflesso positivo o una affermazione di sé stessi. Fornire ciò ai pazienti richiede umiltà. Se tutto ciò che vediamo è la malattia, i pazienti possono sentire che l’essenza di ciò che essi sono è stata sottovalutata. Se siamo distratti, i pazienti possono sentirsi non meritevoli della nostra attenzione; se abbiamo fretta, i pazienti si possono sentire non degni del nostro tempo. E se noi ci sentiamo importanti, i pazienti possono sentirsi non importanti. L’umiltà può anche facilitare la rinuncia della certezza, che troppo spesso, come Katz scrive nel The Silent World, ha lo scopo di “mantenere il potere professionale e controllare il processo della decisione medica così come il mantenimento di un’aura di infallibilità”.

La certezza assoluta lascia poco spazio alla condivisione del processo decisionale. L’incertezza medica riconosciuta invita al dialogo, fornisce al paziente più voce nel processo decisionale. I medici che perdono l’umiltà parlano ai loro pazienti; i medici che sono sufficientemente umili parlano con i loro pazienti. Parlare con i pazienti può promuovere collegamenti empatici, che possono ridurre il rischio del burnout del medico e migliorare il livello di soddisfazione lavorativa.

Come la saggezza, l’umiltà non è facile da trovare. Molti pazienti vogliono sentire che il loro medico abbia il pieno controllo della loro malattia e hanno poco interesse nel condividere i poteri decisionali. I medici possono avere la sensazione che l’ammettere l’incertezza, anche a sé stessi, possa farli sentire inefficaci nel fornire assistenza. A causa dell’enorme responsabilità che avviene nel lavoro medico, l’ansia non è inusuale; ammettere i propri difetti può non essere di aiuto a può anche intensificarla. Essere umile, tuttavia, non significa abbracciare la mediocrità o le indecisioni, non più di quanto la tranquillità medica può essere scambiate per arroganza o presunzione. Ed essere incerto non significa essere incompetente. L’umiltà, infatti, è la chiave che spinge i medici alla continua ricerca del sapere. Forse la cosa più umiliante di tutte è accettare che ognuno può commettere un errore. Il tributo emotivo per un medico coinvolto in un errore clinico può essere profondo e comprende sentimento di colpa, di depressione, paura e perdita di fiducia. Anche se ciò può accadere ad ogni medico, più preoccupanti sono quelli che non sanno quello che non sanno. Non c’è da stupirsi che tale competenza, misurata dalla prestazione di esami, sia correlata con una grande probabilità di indirizzare i pazienti per una consultazione. Chiaramente, l’umiltà di conoscere i propri limiti è un importante elemento di competenza. Questa consapevolezza rende capace i medici di valutare e rispettare la competenza di altri – una pietra miliare delle gratificanti relazioni e dei gruppi multidisciplinari ben-funzionanti.

La natura della conoscenza è impossibile da osservare o cogliere nella sua interezza. Di fronte alle nuove scoperte e intuizioni, la sapienza medica di oggi può essere destinata a diventare la follia di ieri. (Le iniezioni di stricnina che Osler ha ricevuto sul letto di morte – al suo tempo una pratica standard – sono ormai noti per essere del tutto inutile).

Le implicazioni epistemiologiche per coloro che praticano medicina sono critiche. I medici possono essere preparati a sfidare gli assunti fondamentali ed esaminare i loro modelli di pratica; essi devono considerare le evidenze credibili ed essere aperti al cambiamento. L’umiltà detta che non importa quando sia grande la misura della nostra portata, noi riconosciamo i limiti della nostra portata. La natura della conoscenza è impossibile da contemplare o da cogliere nella sua interezza. La verità è che tutti, compresi coloro che amiamo, affrontano le crisi sanitarie: nessuno è immune. Quelli di noi la cui pratica può essere misurata in decenni hanno visto il proprio lavoro rispettato e una volta che i mentori invecchiano possono essere d’aiuto durante l’ultimo periodo di attività. I sentimenti di invincibilità sono sostituiti dalla consapevolezza che la condizione finale e definitiva del paziente possa da un momento all’altro; e che non discrimina in base dello stato o della forza percepita. Anzi, forse non promuove l’umiltà più efficacemente che la crescente consapevolezza che possiamo diventare noi stessi pazienti. Tipico dell’esperienza di Cushing, la coltivazione dell’umiltà è spesso dolorosa e richiede un elevato livello di auto-consapevolezza e di pratica riflessiva.

Nell’ambito della professione medica, non c’è nulla di semplice come una semplice torta, ma prenderne un boccone potrebbe cambiare il modo di esercitare la professione medica.

Jay Katz. “The Silent World of Doctor and Patient”,  Johns Hopkins University Press; Revised edition, 2002

Harvey Max Chochinov. Dignity Therapy: Final Words for Final Days. OUP USA; 2012