Un cervello nel cuore

Fin dai tempi antichi filosofi, poeti, cantori e scienziati si sono posti la domanda sull’esistenza di una relazione tra cervello e cuore. Il cuore come centro delle emozioni, come sede dell’anima è un concetto largamente diffuso in tutte le culture. Le scoperte scientifiche degli ultimi decenni hanno indicato il cervello come la sede delle emozioni, dei comportamenti e, più in generale, del pensiero umano. Il cuore è stato consegnato ai poeti, ai musicisti, alla letteratura e ai social network.

Ma è proprio così?

Il Prof. Mario Maj dell’Università di Napoli al 22° World Psychiatry Congress, tenutosi dal 3 al 6 agosto 2022 a Bangkok in Thailand,  ci ha donato delle riflessioni sulle interazioni tra cervello e cuore, tra psiche e corpo e le conseguenze che esse hanno sulla depressione.

Maj afferma che, attualmente,  “esistono numerosi dati oggettivi che sembrano rispondere a questo quesito”. Innanzitutto deve essere ricordata l’importanza della diagnosi della depressione che deve tener conto dell’insieme dei sintomi psichici e somatici descritti. Quando il paziente affetto da depressione descrive i propri sintomi fa spesso riferimento a “disturbi del cuore”.  


Oggi la letteratura scientifica è orientata verso cinque linee di ricerca sulla interazione cuore-cervello nella depressione.

La prima linea di ricerca riguarda “le evidenze cliniche del coinvolgimento del cuore nelle esperienze soggettive delle persone con depressione”.

Nei criteri diagnostici della depressione nel DSM-5 e nell’ICD-11 viene menzionato, tuttavia, un solo sintomo: la scarsa energia o astenia. Sebbene non esistano molte review sull’argomento, tra i sintomi che i pazienti riferiscono spontaneamente al proprio medico questo sintomo è tra quelli più frequenti. Una review del gruppo di Haroz (2017) ha dimostrato che la scarsa energia/astenia è, infatti, il secondo sintomo della depressione più comune (58,8 %) subito dopo l’abbassamento del tono dell’umore.

Sono, comunque, riferiti dai pazienti altri tre sintomi molto comuni: la cefalea (nel 35,5% dei pazienti), il dolore generale prolungato (aches) e acuto (pain) (nel 34,1%) e “problemi con il cuore“ (nel 29.4%). Questi ultimi includono una sensazione di angoscia, di oppressione o di peso in regione toracica, oltre alla presenza di dolore toracico, palpitazione o una sensazione di debolezza nel cuore.

È interessante notare”, continua Maj “che in alcune regioni del mondo così come nel Sud-Est asiatico, il dolore toracico viene indicato come uno dei sintomi più importanti della depressione”.

I sintomi somatici sono addirittura il sintomo più comune della depressione nei paesi dell’America Latina e dell’ Asia orientale e il secondo nell’Asia del Sud.


Sintomi somatici e depressione mascherata

Questa sintomatologia richiama una sindrome della depressione molto comune negli anni ’70: la depressione mascherata.  Questa sindrome era descritta come una sindrome depressiva dominata da sintomi somatici che si credeva mascherassero il core della depressione rappresentata da sintomi emotivi e cognitivi”.

Secondo alcuni eminenti ricercatori della depressione, in particolare Jules Angst, è invece vero il contrario. La componente somatica è parte integrante del nucleo della sindrome depressiva ed è invece la cultura occidentale ad enfatizzare eccessivamente la sovrastruttura della colpa e della vergogna ecc. Tale cultura”, continua Maj “non maschera la componente somatica che emerge più chiaramente nei paesi nord-occidentali così come nei paesi occidentali in quelle persone meno sofisticate dal punto di vista culturale”.

Tali sintomi somatici in alcune regioni asiatiche, come la Tailandia, sono riportati essere presenti già nelle fasi iniziali della malattia (Hiranyatheb et al. 2016). Questi sintomi, tuttavia, diventano ancora più prominenti nella fase residua della malattia depressiva in cui hanno una significativa influenza sulla scarsa qualità della vita individuale e sociale e aumentano il rischio di ricadute della malattia depressiva.

È importante individuare e valutare I sintomi somatici “perché sono spesso non diagnosticati e non trattati, per cui possono persistere e diventare prominenti nella depressione

Dolore Toracico

Il dolore toracico è sei volte più comune nei depressi rispetto ai non depressi ed è più di 2,8 volte più probabile che sia presente nei depressi rispetto ai pazienti non depressi che si rivolgono al pronto soccorso”.


Sindrome del Cuore Infranto (Broken Heart Syndrome) o Takotsubo syndrome

La depressione è un significativo predittore indipendente della recidiva del dolore toracico dopo 30 giorni.

La sindrome di Takotsubo è una condizione caratterizzata da dolore toracico, dispnea, palpitazioni e ipotensione arteriosa. Spesso può mimare un attacco cardiaco.

La diagnosi differenziale è possibile sulla base dell’elettrocardiogramma e in particolare dall’angiografia coronarica che esclude il blocco dei vasi coronarici”.

Ma il dolore c’è ed è simile a un infarto cardiaco.

La durata varia da pochi minuti a ore. La prognosi è, in genere ma non sempre, favorevole. È più comune nelle donne di età superiore ai 50 anni. Può essere scatenata da diversi fattori così come il dolore dovuto alla morte del coniuge, di un parente, dalla perdita della casa, da perdite economiche, da conflitti interpersonali e dallo stress lavorativo”.

Il principale meccanismo fisiologico responsabile di questa sindrome è la stessa del meccanismo fisiopatologico responsabile del coinvolgimento del cuore nella depressione cioè la sovra attivazione del sistema nervoso simpatico.

La funzione cardiaca è sotto il controllo del sistema nervoso autonomo composto dalle divisioni simpatiche e parasimpatiche che sono finemente modulate a livello del sistema nervoso centrale in particolare della corteccia insulare l’amigdala e l’ipotalamo”.


Sistema nervoso-cardiaco intrinseco

Il sistema cardiaco e nervoso intrinseco è costituito da una moltitudine di plessi gangliari ciascuno comprendente non solo i neuroni che ricevono l’input simpatico e parasimpatico, ma anche i neuroni sensoriali intracardiaci e i neuroni del circolo locale che operano come centri di integrazione e modulazione locale. Essi comunicano al cervello attraverso le fibre incluse nel midollo spinale e nei nervi vago e trasmettono informazioni attraverso il midollo, all’ipotalamo e al talamo alla corteccia cerebrale.

La noradrenalina e l’acetilcolina non sono gli unici neuromediatori attivi nel cuore. Sono presenti anche diversi neuropeptidi tra cui il neuropeptide Y, la galanina, il polipeptide intestinale vasoattivo nonché l’ossido nitrico, la serotonina e l’istamina che sono in parte coinvolti nella comunicazione tra i neuroni del circuito locale tra loro e con i neuroni afferenti ed efferenti.

Continua Maj: “la componente principale del processo fisiologico che coinvolge il cuore che si verifica nella depressione è un aumento dell’attività simpatica e una riduzione dell’attività parasimpatica che si riflette in una ridotta variabilità della frequenza cardiaca, un aumento della frequenza cardiaca media nelle 24 ore e una risposta della frequenza cardiaca più elevata a fattori di stress psicologici e fisici”.

Questi fenomeni sono mediati e modulati dal sistema nervoso cardiaco intrinseco, quindi probabilmente la sindrome del cuore infranto non è solo dovuta ad un aumento dell’input simpatico al cuore ma anche dal  fallimento nella modulazione di questo input da parte del cuore.

Quelle manifestazioni cliniche che sono riportate dai pazienti con depressione che sono palpitazioni, tensione eccessiva, dolore toracico, costrizione toracica sono il prodotto di questa interazione tra il cervello e il cuore.

Il Prof. Maj affronta, quindi, una nuova linea di ricerca sulla interazione tra la ruminazione e la variabilità della frequenza cardiaca.  Riporta i risultati di una recente ricerca (Kocsel et al. 2021) che ha confrontato l’interazione tra la ruminazione autocritica tipica della depressione e la variabilità della frequenza cardiaca a riposo. “Questi due fenomeni si verificano a livelli molto diversi rafforzandosi a vicenda in una sorta di circolo vizioso che contribuisce al disagio soggettivo della persona depressa. Non sorprende sulla base di questo scenario che la violenza delle aritmie sia significativamente più alta tra gli individui con depressione rispetto agli individui senza depressione.”

L’evidenza sul ruolo della depressione come fattore di rischio, effetto o peggioramento della prognosi della malattia coronarica e dei meccanismi biologici in essa coinvolti.


Fattori epidemiologici

Una diagnosi di depressione è associata a un enorme rischio di 2 volte maggiore di successiva malattia coronarica con questa associazione che rimane significativa anche dopo il controllo di diversi possibili fattori confondenti.

Nei pazienti con malattia coronarica stabile dopo la malattia, una diagnosi di depressione maggiore è il più forte predittore di eventi cardiaci a un anno con il rischio relativo di questi eventi cardiaci 2,2 volte maggiore nei pazienti con depressione maggiore rispetto ai pazienti non depressi.

Questi dati epidemiologici vengono spiegati da diversi decenni facendo riferimento a due meccanismi comportamentali e psicologici.

  • I meccanismi comportamentali, tra cui la maggiore prevalenza di disturbi del sonno, l’inattività fisica, il fumo di sigaretta o la scarsa igiene, la povertà non hanno influenzato il trattamento in un soggetto depresso.
  • I meccanismi psicologici, inclusi la poca attenzione al trattamento, l’aumento dell’isolamento sociale, la maggiore risposta allo stress cardiovascolare e la riduzione dell’autostima nelle persone depresse.

Negli ultimi 10-15 anni sono emersi, tuttavia, alcuni meccanismi biologici che contribuiscono a spiegare l’associazione tra depressione e malattia coronarica.

Il primo meccanismo biologico è rappresentato dalla disregolazione del sistema nervoso autonomo; una bassa variabilità della frequenza cardiaca è un potente predittore di mortalità nei pazienti con malattia coronarica

Ma altri tre ulteriori meccanismi biologici sono emersi recentemente:

  1.  infiammazione:
    1. la depressione è associata ad un aumento dei livelli di citochine proinfiammatorie e delle proteine ​​della fase acuta infiammatoria
    1. ciò  sta diventando particolarmente evidente nei pazienti con il cosiddetto post-COVID con la condizione in cui la triade affaticamento, depressione, deterioramento cognitivo è spesso associato ad un aumento dei livelli ematici di citochine proinfiammatorie e C reattivo proteina.
    1. la divisione del sistema infiammatorio è legata ai suoi eventi cardiovascolari nei pazienti con malattia coronarica.
  • anomalie neuroendocrine:
    • l’aumentata attività dell’asse ipotalamico ipofisario surrenale con la conseguente ulteriore sovra attivazione del sistema nervoso simpatico.
  • coagulazione del sangue e dalla disfunzione endoteliale
    • la depressione è associata ad una maggiore attivazione piastrinica, ad un aumento dei livelli plasmatici di fattori pro-trombogeni e ad una ridotta vasodilatazione endoteliale dipendente.

Tutte queste prove emergenti stanno ora portando i cardiologi a dedicare maggiore attenzione alla depressione come fattore di rischio per il peggioramento della prognosi dell’effettore finale rispetto alla malattia coronarica.

Con diverse associazioni cardiologiche nazionali e internazionali si stanno producendo documenti o dichiarazioni al riguardo. Il gruppo di lavoro della Società Europea di Cardiologia (Vaccarino et al., 2020) conclude che

“C’è un crescenze consenso nel considerare la depressione come un fattore prognostico modificabile per le malattie coronariche e nella necessità di migliorare gli sforzi verso una migliore ricognizione e gestione di questi problemi nella pratica clinica della cardiologia” (ESC Working Group, 2020)

Conclusioni

Il Prof. Maj conclude la sua relazione con la esortazione agli psichiatri di dedicare maggiore attenzione alle manifestazioni e alla gestione delle malattie cardiovascolari nei pazienti affetti da depressione “anche se purtroppo la mia esperienza a livello internazionale mi dice che il mantra persistente della demedicalizzazione della psichiatria sta lavorando contro questo sviluppo” (Herrman et al. 2022).


Consigli bilbiografici

Damasio A: L’errore di Cartesio. Adelphi Edizioni, 1995

Franza F, Basta R, Speranza G, Rosato G, Solomita B: Heart and depression: psychopathological aspects in cardiological rehabilitation (Article in Italian). Cuore e depressione: aspetti psicopatologici nella riabilitazione cardiologica. Telos 2020; 1:89-103

Franza F: Cuore e depressione. Neamente.com

Glassman A, Maj  M: Depression and Heart Disease. John Wiley & Son Inc, 2010

Haroz EE, Ritchey M, Bass JK, Kohrt BA, Augustinavicius J, Michalopoulos L, Burkey MD, Bolton P. How is depression experienced around the world? A systematic review of qualitative literature. Soc Sci Med. 2017 Jun;183:151-162.

Herrman H et al.: Time for united action on depression: a Lancet-World Psychiatric Association Commission. Lancet. 2022 Mar 5;399(10328):957-1022.

Hiranyatheb T, Nakawiro D, Wongpakaran T, Wongpakaran N, Bookkamana P, Pinyopornpanish M, Saisavoey N, Wannarit K, Satthapisit S, Tanchakvaranont S. The impact of residual symptoms on relapse and quality of life among Thai depressive patients. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016 Dec 12;12:3175-3181.

Kocsel N, Köteles F, Galambos A, Kökönyei G. The interplay of self-critical rumination and resting heart rate variability on subjective well-being and somatic symptom distress: A prospective study. J Psychosom Res. 2021 Nov 14;152:110676

Vaccarino V, Badimon L, Bremner JD, Cenko E, Cubedo J, Dorobantu M, Duncker DJ, Koller A, Manfrini O, Milicic D, Padro T, Pries AR, Quyyumi AA, Tousoulis D, Trifunovic D, Vasiljevic Z, de Wit C, Bugiardini R; ESC Scientific Document Group Reviewers. Depression and coronary heart disease: 2018 position paper of the ESC working group on coronary pathophysiology and microcirculation. Eur Heart J. 2020 May 1;41(17):1687-1696.

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